1、Y1 新生入园前健康及饮食调查表幼儿姓名_ 出生年月_ 性别 _ 班级 _ 填表日期_出生情况 曾患病情况 传染病接触情况 进餐情况足月 哮喘 甲肝 挑食顺产 气管炎 乙肝 偏好何种食物难产 肺炎 结核病 食量大胎吸 癫痫 腮腺炎 食量小产钳 高烧抽筋 水痘 食量适中破腹产 习惯性脱臼 痢疾 完全独立进餐窒息 传染病 其它 偶尔独立进餐出生体重 其他疾病 体质情况 完全要人喂出生身长 有无过敏史 对何种食物过敏出生评分家庭成员及带养情况家庭环境及有无特殊情况Y2 饮食情况荤菜类 喜欢 不喜欢蔬菜类 喜欢 不喜欢 豆制品 喜欢 不喜欢 面食类 喜欢 不喜欢鸡 青菜 豆腐 肉包子鸭 芹菜 白干 菜
2、包子鱼 西红柿 香干 糖三角虾 茄子 豆腐果 豆沙包鸡蛋 黄瓜 豆芽 水饺牛肉 土豆 千张 馄炖猪肉 豆角 素鸡 花卷猪肝 韭菜 油面筋 油炸点心其它 其它 其它 其它家长建议及要求备注 您的孩子在家中最喜欢吃哪些菜请列举 13 菜名：BJ1晨间检查表日期 班级 姓名 晨间异常情况（带药名称、剂量） 持续日期 处理 最后诊断 总病程（天） 备注BJ2全日观察记录（保健室用）体温 大便日期班级 姓名 晨间症状 精神 食欲 上午 下午呼吸心率 次数 性质 睡眠 其他症状护理及治疗BJ3幼儿在园病情记录姓名： 班级： 患病时间：在班级患病情况保健室观察记录处理幼儿在园病情记录姓名： 班级： 患病时间
3、：在班级患病情况保健室观察记录处理BJ4 身高、体重、视力测量登记表班级：_ 年 月 日 年 月 日视力 视力序号姓名 出生年月日性别 身高cm体重kg 左 右序号姓名 出生年月日性别 身高cm体重kg 右 右1 192 203 214 225 236 247 258 269 2710 2811 2912 3013 3114 3215 3316 3417 36BJ5身高、体重、视力评价统计表_年_月身高 体重 视力上 中 下 均数以上上 中 下 均数以上上 中 下 均数以上备注 班级受检人数 人数% 人数% 人数% 人数% 人数% 人数% 人数% 人数% 人数% 人数% 人数% 人数%ST1食
4、物用量记录表_月_日至_月_日食物名称（千克）日期 就餐人数大米星期一星期二星期三星期四星期五合计ST2食物营养统计表日期：_食物名称 重量（千克）蛋白质（克）脂肪（克）碳水化合物（克）热卡（卡）钙（mg）磷（mg）铁（mg）锌（mg）视黄醇当量(微克)Vit B1（mg）B2（mg）尼克酸（mg）Vit C（mg）平均每人所得营养素推荐摄入量占推荐量百分数ST3热量、蛋白质、动物脂肪占总摄入量（%）_年_月_日热量营养素来源分布（卡） 蛋白质来源分布（克）蛋白质 脂肪 碳水化合物 豆类 动物性食物谷类 其他植物性食物动物性脂肪（克）摄入量合理百分比站总摄入量月 营养分析：热量、蛋白质、动物脂肪占总摄入量（%）_年 _月_日热量营养素来源分布（卡） 蛋白质来源分布（克）蛋白质 脂肪 碳水化合物 豆类 动物性食物谷类 其他植物性食物动物性脂肪（克）摄入量合理百分比月站总摄入量
