ICU病人的镇静与镇痛.ppt

1、ICU病人的镇静与镇痛,重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。 镇痛、镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分。,ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义,1.消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。2.帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。3.减少或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎.）干扰治疗，保护病人的生命安全。4.降低病人的代谢率，减少其氧耗、氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代

2、谢负担。实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给与充分的镇痛治疗。,ICU中重症病人的镇痛、镇静治疗与手术中麻醉的区别,ICU病人的镇痛镇静重症病人镇痛、镇静时间长镇痛、镇静深度要求尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能极少合用肌松药需要经常判断镇痛、镇静深度并随时调整药物种类和剂量,手术中麻醉择期或急诊手术病人麻醉时间多24小时全麻手术时需要病人丧失一切感觉与意识，包括自主呼吸多合用肌松药一般不需调整,镇痛、镇静在ICU综合治疗中的地位,重症病人救治的目的在于保护、支持多器官功能，恢复机体内环境稳定；救

3、治手段则可以大致区分为祛除病因和保护器官功能。机体器官功能的维护有赖于循环（组织灌注）和通气氧合功能的正常。当重症病人的病理损伤来势迅猛时，致病因素一时难以祛除，器官功能若强行代偿则有可能因为增加代谢、氧耗、做功而进一步受到损害。因此，通过镇痛、镇静的治疗手段使得重症病人处于“休眠”状态，降低代谢和氧需、氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。ICU中的治疗是一个整体，任何一个环节的缺陷都可能影响整体疗效。因此，镇痛、镇静的治疗与其他各种治疗手段和药物一样重要，不可或缺，需要认真重视并掌握，合理应用，以达到更好地挽救重症病人生命

4、的目的。,ICU病人镇痛镇静的指征,疼痛疼痛是因损伤、炎症刺激或情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU病人疼痛的诱发因素包括：各种监测、治疗手段和长时间卧床制动及气管插管等。疼痛导致机体应激，睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血异常、免疫抑制和分解代谢增加等。疼痛还可以刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍。镇痛视为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。,ICU病人镇痛镇静的指征,焦虑是一种强烈的忧虑，不确定或恐惧状态。50%以上的ICU病

5、人可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。ICU病人焦虑的原因包括：病房环境：包括噪音（仪器报警、人声呼喊和设备运行），灯光刺激，室温过高或过低；对自己疾病和生命的担忧；高强度的医源性刺激（频繁的监测、治疗、被迫更换体位）；各种疼痛；原发疾病本身的损害；对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；对家人和亲朋的思念；隔壁病人的影响，等等。减轻焦虑的方法包括：保持病人舒适，完善环境和使用镇静药物等。因此，焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静。对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给与镇静治疗。,ICU病人镇痛镇静的指征,躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎

6、动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的病人发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。最易使重症病人焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动。在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给与镇静、镇痛治疗。为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静、镇痛。,ICU病人镇痛镇静的指征,谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。ICU病人因焦虑、麻醉

7、、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因，可以出现谵妄症状。不适当的使用镇静、镇痛药物可能会加重谵妄症状，有些谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱，导致躁动。ICU病人一旦出现谵妄，应立即处理。,ICU病人镇痛镇静的指征,睡眠障碍是一种睡眠质量、数量或节律非正常需要的过程。睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和觉醒节律障碍等。应该采取适当的措施提高ICU病人的睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。,ICU病人镇痛治疗的药物选择和使用,1.阿片

8、类镇痛药理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。所有的阿片受体激动剂的镇痛作用机制相同，但某些作用，如组织胺释放，用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在很大差异。阿片类药物的主要副作用是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠道蠕动减弱。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。吗啡：治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响，对低血容量病人则易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇痛及副作用加重。,ICU病人镇痛治疗的药物选择和使用,芬太尼：具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-

9、180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应，快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。瑞芬太尼：是新的短效受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多持续输注，瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖肝肾功能。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。舒芬太尼：镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的2倍。,ICU病人镇痛治疗的药物选择和使用,哌替啶：镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、谵妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率

10、高。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用。阿片类镇痛物的使用阿片类镇痛药建议持续静脉用药，比肌肉用药量少，对血流动力学影响相对稳定，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量。应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标。急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。,ICU病人镇痛治疗的药物选择和使用,对血流动力学稳定的病人，镇痛应首先考虑选用吗啡，对血流动力学不稳定和肾功能不全的病人，可考虑选用芬太尼或瑞芬太尼。瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用于肝肾功能不全的病人。持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评价不断调整剂量，以达

11、到满意镇痛的目的。,ICU病人镇痛治疗的药物选择和使用,2.非阿片类中枢性镇痛药曲马多:属于非阿片类中枢性镇痛药。曲马多与阿片受体亲和力很弱，对受体的亲和力相当于吗啡的1/6000，对和受体的亲和力仅为对受体的1/25。镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则使呼吸频率减慢，但程度较吗啡弱，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶环氧化酶（COX）达到镇静效果。代表药物如对乙酰氨基酚等。,ICU病人镇痛治疗的药物选择和使用,对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度

12、疼痛，和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的病人易产生肝毒性。对于有明显饮酒史或营养不良的病人使用对乙酰氨基酚剂量应小于2g/天，其他情况小于4g/天。其主要不良反应包括：胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有肾功能不全的病人，更易引发肾功能损害。局麻药物局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好，目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。,ICU病人镇痛治疗的药物选择和使用,布比卡因：布比卡因的镇痛时间比利多卡因长2-3倍，比丁卡因长25%，但其高浓度会导致肌肉

13、无力、麻痹、从而延迟运动恢复。罗哌卡因：罗哌卡因的心脏和神经系统的安全性比布比卡因高，小剂量时，对痛觉神经纤维具有选择性，对痛觉神经纤维的阻断优于运动神经。局麻药加阿片类用于硬膜外镇痛，可降低局麻药的浓度及剂量，镇痛效果增强，镇痛时间延长。但应注意吗啡和芬太尼在脑脊液中的长时间停留可能导致延迟性呼吸抑制。局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU病人的镇痛方法，但应合理选择药物，适时调整剂量并监测。,ICU病人镇静治疗的药物选择和使用,镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦虑急躁动，提高病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力，使病人获得良好的睡眠等。保持病人安全和舒适

14、是ICU综合治疗的基础。理想的镇静药物应具备以下特点：起效快，剂量效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小，代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。,ICU病人镇静治疗的药物选择和使用,苯二氮卓类药物苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物。它通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用；其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用，可明显减少阿片类药物的用量。苯二氮卓类药物的作用存在较大个体差异。老年病人、肝肾功能受损者药物清除较慢，肝酶抑制剂亦影响药物的代谢

15、。故用药上须按个体化原则进行调整。苯二氮卓类药物负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的病人；反复或长时间使用苯二氮卓类药物可致药物蓄积或诱导耐药的产生；该类药物有可能引起反常的精神作用。用药过程中应经常评估病人的镇静水平以防镇静延长。ICU常用的苯二氮卓类药物为咪唑安定、氯羟安定及安定。,ICU病人镇静治疗的药物选择和使用,咪唑安定：咪唑安定是苯二氮卓类中水溶性最强的药物。其作用强度是安定的23倍，其血浆清除率高于安定和氯羟安定，起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动的病人，但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可减少其副作用

16、。咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显，部分病人还可产生耐受现象。丙泊酚、西咪替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率。氯羟安定：氯羟安定是ICU病人长期镇静治疗的首选药。因其起效慢，半衰期长，故不适于治疗急性躁动。氯羟安定的优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸,ICU病人镇静治疗的药物选择和使用,无抑制作用。缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态。安定：具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。安定单次给药

17、有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动的病人的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。苯二氮卓类药物有其相应的竞争性拮抗剂氟马西尼，但应慎重使用，需注意两者的药效学和药动学差异，以免因拮抗后再度镇静而危及生命。,ICU病人镇静治疗的药物选择和使用,丙泊酚：丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物，特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度成剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病

18、人。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。因此临床多采用持续缓慢静脉输注方式。部分病人长期使用后可能出现诱导耐药。肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显。丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量使用可能导致高甘油三酯血症，2%丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率。丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压的作用，还有直接扩张支气管平滑肌的作用。,ICU病人镇静治疗的药物选择和使用,镇静药物的给与镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主，首先给与负荷剂量以尽快达到镇静目标。经肠道、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠。间断静脉注射一般用于负荷剂量的给与，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人。短

19、期（3天）镇静，丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。而丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定。氯羟安定起效慢，清除时间长，易发生过度镇静。因此，ICU病人短期镇静易主要选用丙泊酚与咪唑安定。长期（3天）镇静，丙泊酚与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早。在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制，用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘。氯羟安定长期应用的苏醒时间更有可预测性。,ICU病人镇静治疗的药物选择和使用,常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考,ICU病人镇静治疗的药物选择和使用,为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，每日定时中断镇静药物输注（宜在白天

20、进行），以评估病人的精神与神经功能状态，该方案可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。但病人清醒期须严密监护，以防止病人自行拔管或其他装置。大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒断症状。苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、打哈欠、焦虑、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光明感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量。,ICU病人镇静治疗的药物选择和使用,2受体激动剂2受体激动剂有很强的镇静、抗焦虑作用，且同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物的用量，亦具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和或

21、低血压。右美托咪定：由于其2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时没有明显心血管抑制及停药后反跳。半衰期短，可单独使用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。,ICU病人镇静治疗的药物选择和使用,对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定和丙泊酚来获得快速的镇静。需要快速清醒的镇静，可选用丙泊酚。短期的镇静，可选用咪唑安定或丙泊酚。长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。镇静药长期（7天）或大量使用后，停药过程应逐渐减量以防止戒断症状出现。,ICU谵妄病人治疗的药物选择和使用,谵妄状态必须

22、及时治疗。一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。但对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。氟哌啶醇：氟哌啶醇是治疗谵妄常用的药物。其副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险。应用过程中须监测ECG。既往有心脏病史的病人更易出现此类副作用。临床使用氟哌啶醇的方式通常是间断静脉注射。氟哌啶醇半衰期长，对急性发作谵妄的病人需给与负荷剂量，以快速起效。躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物。使用氟哌啶醇过程中必须严密监测心电图变化。,ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价,疼痛评估：疼痛评估

23、应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度最可靠有效的的评估指标是病人的自我描述。常用评分方法有：语言评分法（Verbal rating scale，VRS）：按疼痛最轻到最重的顺序以010分代表不同的疼痛程度，由病人选择不同分值来量化疼痛程度。视觉模拟法（Visual analogue scale，VAS）：用一条1米的水平直线，两端定为不痛到最痛，由被试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化疼痛程度。 不痛 疼痛难忍 0 100,ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价,数字评分法（Numeric rating scale，NRS）：是一个从010的点状标尺，0代表不

24、痛，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛 痛，但可以忍受 疼痛难忍面部表情评分法（Faces pain scale，FPS）：由六种面部表情及010分（或05分）构成，由病人选择图像或数字。 0 2 4 6 8 10 不痛 微痛 有些痛 很痛 剧烈疼痛 疼痛难忍,ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价,术后疼痛评分法（Prince-Henry评分法）：该方法主要用于胸部手术后疼痛的测量，从0分到4分共5级。对于不能说话的病人，可在术前训练用手指表达。,ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价,疼痛评估可以采用

25、不同的方法进行，最可靠的方法是病人的主诉。VAS或RNS评分依赖于病人和医护人员的交流能力，当病人在较深的镇静、麻醉或接受肌松剂的情况下，常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下，病人的相关行为（运动、面部表情和姿势）和生理指标（心率、血压和呼吸频率）的变化也可反映疼痛的程度，须定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。病人的主诉时评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。观察与疼痛相关的行为（运动、面部表情和姿势）和生理指标（心率、血压和呼吸频率），并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要

26、方法，尤其是对不能交流的病人。,ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价,镇静评估：定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及剂量以达到预期目标。理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的判断并能知道治疗。目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分（SAS）以及肌肉活动评分法（MAAS）等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性评估方法。ICU理想的镇静水平，是既能保证病人安静入睡又容易唤醒。应在镇静治疗开始就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平。,ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗

27、效的观察与评价,Ramsay评分,ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价,Riker镇静躁动评分（SAS）,分 值 描 述 定 义 7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图把出各种导管，翻越床栏， 攻击 医护人员，在床上辗转挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，要气管插管 5 躁 动 焦虑或身体躁动，经语言提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇 静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指 令，但又迅速入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主动作 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指

28、吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价,谵妄评估：谵妄的诊断主要依据检查和病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法（The confusion assessment method of the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU）”。 CAM-ICU主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降。如病人有下表中的特征1和2，或特征3，或特征4，就可诊断谵妄。应常规评估ICU病人是否存在谵妄， CAM-ICU是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法。,