1、 手术病历抗菌药物合理性评价表（ 月）科室： 病案号 医师 是否合理 （是/否） 药品通用名 单次剂量 给药频次 途径 起止时间（月日时分）抗菌药物预防治疗 溶媒及剂量评价项目 科室评价（合理，不合理）适应证不合理：无预防用药指征合理：1.类切口手术范围大、时间长，2.类切口手术涉及重要器官，3.类切口手术有异物植入，4.类切口手术年龄70 岁，5.类切口手术糖尿病控制不佳，6.类切口手术恶性肿瘤放、化疗中，7.类切口手术免疫缺陷或营养不良，8.类切口手术有指征，9.类切口手术有指征药物选择不合理：1.选择药物超出原则及相关管理规定，2.超抗菌谱用药，3.药物选择起点高，4.未注意特殊人群用药
2、特点，5.无指征用药合理：用药选择符合原则及相关管理规定单次剂量不合理：单次剂量过大或过小合理：单次剂量正确每日给药频次不合理：不符合药品说明书合理：符合药品说明书溶剂不合理：1.选择错误，2.用量错误合理：1.选择正确，2.用量正确给药途径不合理：不当合理：正确术前用药时间不合理：1.在切皮前2hr 给药，2.术前未给药、切皮后或术后给药，3.切皮前0.5 给药，4.剖宫产未在夹住脐带后给药，5.眼科手术滴眼药2hr，6.污染手术术前治疗72hr合理：1.在切皮前 0.52hr 之内给药，2.污染手术治疗用药，术前 272hr 给药，3.眼科手术 24hr 内滴眼，4.产科剖宫产夹住脐带后给
3、药，5.需肠道准备者术前 24hr 内给药术中用药不合理：1.违规追加，2.手术时间3hr 未追加，3.失血1500ml 未追加合理：1.无须追加，2.手术时间3hr 已追加，3.失血1500ml 已追加术后用药不合理：用药时间长，不符合原则或临床情况合理：用药时间符合原则或临床情况联合用药不合理：1.无指征，2.增加毒性，3.无正当理由使用多品种（同时使用多于 3 种）合理：1.有多病菌混合感染指征，2.联用有协同增加疗效，3.联用降低各自毒性更换药物不合理：1.无更换药物的依据，2.术前术后更换药物无依据，3.频繁换药合理：有更换药物的依据越级使用不合理：存在越级使用抗菌药物情况合理：不存
4、在越级使用情况备注：填写说明：1.表中原则是抗菌药物临床应用指导原则的简称； “相关管理规定”指 2011 年全国抗菌药物联合整治相关法规；2 “特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等； “无指征用药”指如无厌氧菌感染指征时，选用抗厌氧菌药物等；3.医师为开具电子医嘱的医师姓名；抗菌药物的使用目的必须在“预防 治疗”项用标出；科室评价中有一项不合理的，该评价表即为不合理。2 非手术病历抗菌药物合理性评价表（ 月）科室： 病案号 医师 是否合理 （是/否）药品通用名 单次剂量 给药频次 途径 起止时间（月日时分）抗菌药物预防治疗 溶媒及剂量评价项目科室评价（合理，不合理）适应证不合
5、理：无治疗细菌感染的临床诊断或无预防用药指征合理：1.有治疗细菌感染的临床诊断，2.有预防用药指征药物选择不合理：1.选择药物超出原则及相关管理规定，2.超抗菌谱用药，3.药物选择起点高，4.未注意特殊人群用药特点，5 无指征用药合理：用药选择符合原则及相关管理规定单次剂量单次剂量不合理：单次剂量过大或过小合理：单次剂量正确每日给药频次不合理：不符合药品说明书合理：符合药品说明书溶剂不合理：1.溶剂选择错误，2.用量错误合理：选择正确给药途径不合理：不当合理：正确用药疗程不合理：疗程过长或过短合理：疗程恰当联合用药不合理：1.无指征，2.增加毒性，3.无正当理由使用多品种（同时使用多于 3 种
6、）合理：1.有多病菌混合感染指征，2.有协同增加疗效，3.降低各自毒性更换药物不合理：1.无更换药物的依据，2.频繁换药合理：1.有更换药物的依据，2.有治疗细菌感染的临床诊断越级使用不合理：存在越级使用抗菌药物情况合理：不存在越级使用情况备注：填写说明：1.表中原则是抗菌药物临床应用指导原则的简称； “相关管理规定”指 2011 年全国抗菌药物联合整治相关法规；2 “特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等； “无指征用药”指如无厌氧菌感染指征时，选用抗厌氧菌药物等；3.医师为开具电子医嘱的医师姓名；抗菌药物的使用目的必须在“预防 治疗”项用标出；科室评价中有一项不合理的，该评价
7、表即为不合理。门诊处方抗菌药物合理性评价表（ 月）科室： 处方号 医师 是否合理 （是/否）评价项目 不合理原因 合理原因评价结果（合理，不合理）1.有治疗细菌感染的临床诊断适 应 证 无治疗细菌感染的临床诊断或无预防用药指征2.有预防用药指征1.选择药物超出原则及相关管理规定用药选择符合原则及相关管理规定2.超抗菌谱用药3.药物选择起点高4.未注意特殊人群用药特点药物选择5 无指征用药单次剂量 单次剂量过大或过小 单次剂量正确每日给药频次 不符合药品说明书 符合药品说明书1.溶剂选择错误 选择正确溶剂2.用量错误给药途径 不当 正确用药疗程 疗程过长或过短 疗程恰当1.无指征 1.有多病菌混
8、合感染指征2.增加毒性 2.有协同增加疗效联合用药3.无正当理由使用多品种（同时使用多于 3 种） 3.降低各自毒性1.无更换药物的依据 1.有更换药物的依据更换药物2.频繁换药 2.有治疗细菌感染的临床诊断越级使用 存在越级使用抗菌药物情况 不存在越级使用情况有无使用特殊使用抗菌药物 门诊处方使用特殊使用抗菌药物 未使用特殊使用抗菌药物填写说明：1.表中原则是抗菌药物临床应用指导原则的简称；“相关管理规定”指 2011 年全国抗菌药物联合整治相关法规；2 “特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等； “无指征用药”指如无厌氧菌感染指征时，选用抗厌氧菌药物等。3. 医师为开具电子医嘱的医师姓名；评价中有一项不合理的，该评价表即为不合理。处方销毁登记表处方销毁记录表申请日期 申请部门 待销毁处方日期 销毁数量 备注部门负责人药学部主任感染科主任分管院长院长接收人
