1、护 士 执 业 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第 1、2、3、4、5 项由申请人填写，第 6 项由有关医疗卫生机构填写，第 7 项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写 护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、 护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、 护师、主管 护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身
2、照。护士执业注册申请审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况姓 名 性 别 民 族出生日期 年 月 日 国 籍身份证号通过护士执业资格考试时间考试成绩毕业学校所学专业 学 位 学 历毕业时间 学 制 健康状况专业学习经历2拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划邮政编码 单位电话3是否首次注册是 否4如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称 现工作科室职务 工作类别参加工作时间 年 月 日工作经历5申请人签名 6拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期 年 月 日7注册机关意见（由注册机关填写）准
3、予注册 护士执业证书编号： 不准予注册 不准予注册理由：注册机关盖章填写日期 年 月 日护士注册健康检查表定体检医院名称: 体检日期： 年 月 日姓 名 性别 出生日期工作单位出 生 地 民 族即往病史家 族 史近照体检单位骑缝章甲状腺 脊柱淋 巴 四肢肛 门 关节泌尿生殖器外科其 它医师签字：血 压神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝腹部器官脾内科其它医师签字:胸部X线透视 医师签字：心 电 图 医师签字：转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字：右 右眼视力 左矫 正视 力 左其 它眼 疾右耳听力 左耳疾鼻及鼻窦疾 病咽 喉五官科其 它医师签字：主检结果（以下部分请在符合的项目上用“V”表示：）结果： 1：健康或良好 2：一般或较弱 3：有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“V”表示：）1.心血管病 6.结核病2.脑血管病 7.糖尿病3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神病4.慢性消化系统病 9.其它慢性病(具体):5.慢性肾炎 体检医院盖章主检医师签字: 填写日期: 年 月 日注册机关意见注册机关盖章填报日期： 年 月 日注：1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。2.体检后此表交注机关。3.X线.心电图.肝功报告单请贴在背面。
