外科学上肢骨与关节损伤教案.docx

1、外科学教案标 题：第六十二章 上肢骨、关节损伤教学目的：1.了解上肢骨、关节损伤的常见类型、损伤机制及一些特有症状和体征；2.了解上肢骨、关节损伤的一般治疗方法；3.了解上肢、骨关节损伤中一些以人名命名的骨折类型。教学重点：上肢骨、关节损伤的常见类型、某些类型损伤特有的治疗方法。教学难点：上肢骨、关节损伤的常见分型。教学活动：通过教师对幻灯片的精细讲解，结合临床工作中的实际病例，让学生理解上肢骨、关节损伤的损伤机制、临床表现及治疗方法。教 具：Powerpoint 课件、X 线片、教材作业布置：预习下一章：手外伤及断肢（指）再植授课内容：见下页教 学 内 容 教学活动 及时间上肢骨关节损伤 肩

2、胛骨骨折1.概述：肩胛骨骨折发生率较低，占肩胛带骨损伤的3%-5%，占全身骨折的 0.4%-1%。 肩胛骨骨折常合并肺挫伤、气胸、同侧上肢和躯干损伤，应当注意合并伤的诊断和处理，严防漏诊。 肩胛骨的肌肉夹板作用：肩胛骨周围有很多肌肉包括，骨折有很高的愈合率，多数患者可通过保守治疗。 2.受伤机制：（1 ）.外展上肢轴向的间接负荷损伤（肩胛颈-关节盂的损伤，关节内） ； （2 ）.直接创伤，往往是高能量的损伤，直接打击后跌倒直接作用于肩部； （3 ）.肌肉或韧带的牵拉可造成撕脱骨折； 3.症状和体征：（1 ）.典型的表现是臂部贴胸壁内收，避免所有的运动，外展时疼痛难忍，局部触痛明显； （2 ）.

3、移位的肩胛颈或肩峰骨折，肩部呈扁平状。 （3 ）.呼吸时疼痛加重，主要是附着的肌肉牵拉所致； （4 ）.往往合并气胸，有胸闷、呼吸困难等症状。 4.影像学评估:幻灯5幻灯幻灯图解5幻灯X 线片、CT 片5.治疗： 非手术治疗：大多数肩胛骨骨折不需手术治疗，大部分都能愈合，骨折不愈合非常罕见。 手术治疗：移位的关节盂内骨折和移位的关节周围骨折（肩胛颈骨折）需行手术治疗，于肩胛骨外侧缘或（和）肩胛冈下放置重建钢板，固定骨折。 肩关节脱位1.损伤机制：可能发生于潜在韧带松弛或肌肉系统功能失常的患者，96%的急性肩关节脱位患者是由外伤引起的，大多是由间接暴力所致，常见的为肩关节前脱位。而肩关节后脱位是

4、由于受到使肩关节屈曲、内收、内旋的力量引起。 2.症状与体征：疼痛 肩关节活动受限：前脱位内旋、外展受限， 后脱位外旋受限； 肩部皮肤感觉减退、麻木 方肩畸形和 Dugas 征阳性 Dugas 征阳性：患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁。 3.治疗： Hippocrates 法复位。复位后固定，对于前脱位幻灯图解8幻灯图解幻灯图解幻灯图解7的患者，采用轻度外旋位固定，具体固定时间有争议，一般悬吊制动 2-3 周。 手法复位困难，切开手术复位。 肩锁关节损伤1.损伤机制：直接暴力是最常见的一种损伤机制。通常是患肢内收时跌倒，肩部外侧着地所致。暴力使肩峰

5、向下、向内移位。 2.症状与体征：疼痛、锁骨远端向上移位、肩部向下移位畸形。 3.肩锁关节损伤分型：4.肩锁关节损伤影像学评估：5.肩锁关节损伤治疗：型损伤：肩锁韧带扭伤但仍保持完整，喙锁韧带完好，急性损伤无需手术治疗，伤肢悬吊制动，休息 7-10 天。型损伤：肩锁韧带撕裂，喙锁韧带受到牵拉仍保持完整。急性损伤行上肢悬吊制动 10-14 天或至症状消退。慢性损伤需行手术治疗。 型损伤：目前的处理还存在争议。若行手术治疗，手术方法各异。 锁骨骨折1.概述：锁骨骨折是最常见的骨折之一，锁骨中段骨折幻灯图解幻灯图解8幻灯图解占所有锁骨骨折的 80%，内 1/3 骨折占 5%，外 1/3 占15%。

6、骨折造成远、近端肌肉力量不平衡，产生骨折端移位，通常情况是骨折近端向上、向内移位。 锁骨内 1/3 骨折对深层的臂丛神经、锁骨下动、静脉、肺尖有保护作用，该部位骨折可合并臂丛神经损伤等严重并发症。2.损伤机制：直接暴力（94%） 、间接暴力（6%） 、其他原因（应力性骨折、病理性骨折，非常少见,不足 1%） 。3.锁骨骨折分型：分型种类繁多，Allman 将其分为中 1/3 骨折，外 1/3 骨折，内 1/3 骨折，此分型没有考虑骨折的移位程度和粉碎程度，对治疗和愈合的判断意义不大。 Craig 综合其他分型，提出了更详细、更全面的分型方法。 4.锁骨骨折治疗：保守治疗：悬吊、捆绑、联合应用吊

7、带和捆绑。最常用的“8” 字绷带。手术治疗： （1 ）.锁骨近端骨折行锁骨内侧部分切除、胸锁关节重建术； （2 ）.锁骨中段骨折行锁骨上方钢板、螺钉固定术； 幻灯图解幻灯图解10幻灯图解（3 ）.锁骨远端骨折行锁骨钩钢板固定术。 肱骨近端骨折1.概述：包括肱骨外科颈在内，及其以上的骨折称为肱骨近端骨折。 Codman 将肱骨近端分为 4 个部分：肱骨头、大结节、小结节、肱骨干。 肱骨距为肱骨近端内侧增厚骨板，是肱骨内侧重要支撑结构，复位过程中恢复内侧支撑对于防止肱骨头塌陷有重要意义。 肱骨近端的解剖型锁定钢板专门设计了 2 枚肱骨距螺钉，以抵抗肱骨头的内翻，很大程度上提高了内侧支撑和成角稳定性

8、。 2.损伤机制：间接暴力：跌倒时，上肢伸直着地，暴力沿上肢传到，引起骨折，多见于老年骨质疏松患者。 直接暴力：车祸高能量损伤，多见于年轻人；摔倒，肩部直接着地，多见于老年骨质疏松患者。 病理性骨折（少见）：癫痫发作，病理性骨折。 3肱骨近端骨折 Neer 分型: 是以骨折块的数量和他们之间的移位为基础。 移位的定义是：45成角或骨块间移位超过 1cm.如果移位没有超过 1cm,无论骨折块的数量多少，都将视为无幻灯图解幻灯图解幻灯图解10移位骨折。4.肱骨近端骨折症状与体征：典型表现：健侧手扶托患肢紧贴胸壁，伴肿痛、活动受限。 若合并腋血管、腋神经损伤，需触摸肱动脉、桡动脉、尺动脉搏动情况，一

9、旦出现血管损伤，需急行血管造影；若出现腋神经损伤，3-4 周后行肌电图检查，观察3 个月后，若神经损伤无恢复迹象，需行神经探查修复术。 5.肱骨近端骨折影像学评估：X 线片、CT 片及三维重建。6.肱骨近端骨折治疗：非手术治疗： 80%-85%的肱骨近端骨折为无移位或轻度移位骨折，可通过非手术治疗获得满意的效果。 非手术治疗还包括不能耐受麻醉或手术的体弱病人。手术治疗： 1.闭合复位经皮穿针固定； 2.切开复位钢板内固定； 3.髓内钉固定； 4.肱骨头置换。 肱骨干骨折1.概述：肱骨干骨折是常见的骨折之一，占全身骨折的幻灯图解3%-5%。发病年龄呈双峰，20-30 岁和 60-70 岁人群多见

10、。年轻人多为车祸等高能量损伤所致，老年人多为跌倒等低能量损伤所致。 肱骨外科颈下 1-2cm（胸大肌止点）至肱骨髁上 2cm 段内的骨折称为肱骨干骨折。 肱骨是人体活动范围最大的长骨，正常的肩、肘关节活动可以代偿肱骨骨折畸形愈合对上肢功能的影响，可以接受前倾 20、内翻 30及短缩 3cm 的畸形。 桡神经沟位于肱三头肌内、外侧头之间，桡神经于肱骨中下 1/3 交界处穿出外侧肌间隔，在此处桡神经位置固定，因此桡神经在桡骨干中下 1/3 处骨折容易损伤。 2.肱骨干骨折损伤机制：直接暴力：多为高能量损伤，直接打击、机械挤伤、火器伤等。 间接暴力：运动损伤，扭曲机制的摔跤、投掷或“掰腕”，摔倒时，

11、手部着地或肘部着地，伴有身体旋转，造成螺旋形后斜行骨折。 3.肱骨干骨折分型：AO 长骨分型法。对于长骨干骨折的分型，多采用 AO 长骨干骨折分型方法。 前一位数字代表骨的编号； 幻灯图解幻灯图解8第二位数字代表长骨的部位（1：近端，2：骨干；3：远端） 进而根据骨折的形态分为 A、B、C 三个基本类型。A：为简单骨折；B ：为楔形骨折；C：为复杂骨折。 4.肱骨干骨折的症状与体征：典型表现：疼痛、肿胀、畸形、活动受限，肢体短缩。 血管：检查尺、桡动脉搏动，与健侧对比，必要时行彩超及血管造影检查。 神经：检查手部虎口区感觉，腕背伸及手指背伸功能，检查是否合并桡神经损伤。5.肱骨干骨折影响学评估

12、：正侧位 X 线片：应包含肩、肘关节，排除肱骨干部位以外的骨折，评估骨折移位、粉碎及短缩程度。 CT、MRI 检查，以排除病理性骨折。 6肱骨干骨折治疗：保守治疗：手法复位、夹板或石膏固定。纠正重叠、成角畸形。若骨折在三角肌止点以上、胸大肌止点以下，内收位牵引；若骨折在三角肌止点以下，外展位牵引。 复位成功后，成人固定 6-8 周，儿童固定 4-6 周。 手术治疗： 手术指征：难以复位或复位后难以维持的骨折；短缩3cm,旋转30，成角畸形20或折断分离移位、幻灯图解幻灯图解幻灯图解7折断嵌入软组织的；开放骨折；肢体多发骨折；合并血管、神经损伤；陈旧骨折或影响功能的畸形愈合的；病理性骨折。 手术

13、目的：纠正肱骨干旋转、成角、分离及短缩移位畸形；恢复血管及神经的连续性。 肱骨髁上骨折1.概述：肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。 肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有 30-50的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。 2.肱骨髁上骨折分型：根据骨折移位的方向，分为屈曲型和伸直型。3.肱骨髁上骨折症状与体征：儿童有手着地受伤史，肘部出血疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘关节活动受限，可触及骨擦感。 受伤时，肘关节处于伸直位，造成伸直型肱骨髁上骨折，此型多见。 受伤时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，造成屈曲型肱骨髁上骨折，此型少见。 应注意有无合并血管、神经损伤。 4.肱骨髁上骨折治疗：无移位的骨折，后侧石膏托固定肘关节 90屈曲位 3 周；幻灯图解幻灯图解幻灯图解5