1、编号： 类别： 上岗前 （ ）在岗期间（ ）离岗时 （ ）应急照射（ ）事故照射（ ）放 射 工 作 人 员 职 业 健 康 检 查 表姓 名： 工作单位： 单位电话： 体检单位： 检查日期： 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 印 制单位地址： 邮政编码： 联系人： 电话： （个人基本资料）姓 名： 性 别： 出生日期： 年 月 日出生地： 民 族： 职务/职称： 居民身份证号码：家庭地址： 邮政编码：个人联系电话： 文化程度： 01 小学 02 初中 03 技校 04 职高 05 高中 06 中专 07 大专 08 大学 09 研究生以上职业照射种类： 照射源 职业分类及其代号1 核燃
2、料循环 铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制造1D反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G2 医学应用 诊断放射学2A 牙科放射学 2B 核医学2C 放射治疗2D介入放射学2E 其它2F3 工业应用 工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D测井3E 加速器运行3F 其它 3G4 天然源 民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C 石油和天然气工业4D矿物和矿石处理4E 其它4F5 其它 教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D非 放 射 工 作 职 业 史起止年月 工 作 单 位 部 门 工 种 有害因素种类、名称 防 护 措 施放
3、射 工 作 职 业 史项 目 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月工作单位部门工种放射线种类每日工作时数或工作量累积受照剂量过量照射史备注既 往 患 病 史 （ 包 括 职 业 病 史 ）编号 疾 病 名 称 诊断日期 诊 断 单 位 治 疗 经 过 转 归月经史初潮（岁） 末次月经或停经年龄： 婚姻史结婚日期： 年 月 日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况： 生育史孕次： ， 活产： 次， 早产： 次， 死产： 次， 自然流产： 次，畸胎： 次，多胎： 次，异位妊娠： 次，不孕不育原因： 现有男孩 人，出生日期： 年 月；女孩 人，出生日期： 年 月子女健康情况： 个人生活
4、史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）不吸烟 偶尔吸烟 经常吸烟 ， 支/天， 共 年，戒烟 年不饮酒 偶尔饮酒 经常饮酒 ， 共 年经期（天）周期（天）家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神 经精神性疾病，肿瘤，结核病等）其它 自 觉 症 状症 状 程 度 出 现 时 间（症状程度：偶有以“”，较轻以“+”，中等以“+”，明 显以“+” 表示。 ）体 格 检 查项 目 检 查 结 果 项 目 检 查 结 果发育 正力型、无力型、超力型 脱发、脱毛 （部位）营养 良好、中等、差 出血紫癜 （部位）身高 cm 皮疹 （部位）体重
5、 kg 干燥 （部位）血压（坐位） mmHg 脱屑 （部位）皲裂 （部位）色素沉着 （部位）色素减退 （部位）淋巴结过度角化 （部位）多汗 （部位）疣状物 （部位）皮肤萎缩 （部位）甲状腺溃疡 （部位）指甲肺脏 其它皮肤及其附属器医师签字：心率 次/分听力嗅觉心律心脏 心音其它耳鼻喉科* 医师签字：肝脏 妇科* 医师签字：脾脏肾脏脊柱四肢心理测试#医师签字：神经系统其它内科医师签字：其它临床检查* 医师签字：（注：*根据具体情况选查；#特殊岗位人员，例如核反 应堆操 纵员、高 级操纵员等应增加心理测试）眼 科 检 查项 目 检 查 结 果色觉眼别 右 左裸眼 远视力 近视力 远视力 近视力视力
6、 矫正 远视力 近视力 远视力 近视力眼前部晶体裂隙灯检查所见晶体环面及正面图玻璃体眼底视野*医师签字：注 1：*必要时检查注 2：眼部检查的要求：使用国 际标 准视力表检查远近视力， 远视力不足 1.0 者，需查矫正视力。40 岁以上不查近视力。按照解剖 顺 序，依次检查外眼，借助裂隙灯 检查角膜、前房、虹膜及晶体。指触法 检查 眼压及未散瞳检查眼底，注意 视乳头凹陷，以除外青光眼。再以托品 酰胺或其它快速散瞳剂充分散瞳，用检眼镜检查 屈光间质及眼底，然后用裂隙灯检查晶体，记录病变特征，并绘示意图。实 验 室 检 查项 目 化验结果 项 目 化验结果血红蛋白（g/L） T3（nmol/L）*
7、红细胞（10 12/L） T4（nmol/L）*血小板（10 9/L） TSH（mU/L）*白细胞（10 9/L） 睾丸酮（nmol/L）*中性杆状核粒细胞(%) 其它*中性分叶核粒细胞(%)淋巴细胞 (%)内分泌单核细胞 (%) 分析中期分裂细胞数（个） 嗜酸性粒细胞(%) 染色体畸变率（%）白细胞分类嗜碱性粒细胞(%)血常规其它必要项目*外观葡萄糖蛋白镜检*染色体畸变分析#畸变类型 该类型畸变数量其它必要项目* 方法： 常规培养法. CB 微核法分析细胞数量（个） 微核淋巴细胞率（）尿常规 微核 淋巴细胞微核率（）丙氨酸氨基转移酶（u/L ）血清总胆红素（mol/L）外周血淋巴细胞遗传学其它*肝功能其它* 痰细胞学检查*精液常规检查*血清肌酐（mol/L）血清尿素氮（mmol/L）全身计数器检查*肾功能其它*血糖（mmol/L）*其它必要项目*血液生物化学检查其它化验检查（*选 检 项 目 ； #上 岗 前 、离 岗 、应 急 /事 故 检 查 时 必 检 ，在 岗 期 间 定 期 检 查 为 选 检 ；在 岗 期 间 定 期 检 查 为 必 检 ，其 它 情 况 选 检 ）器 械 检 查项 目 检 查 结 果 检查医师胸部 X 线摄影（X 线号： ）心电图腹部 B 超肺功能*心功能*电测听*脑电图*
