病历书写讲评.ppt

1、1,病历书写讲评,胡丽砂,蛇杖象征神奇的医术和中立的医德,2,从医疗纠纷看病历书写的重要性病历的属性病历书写的基本要求病历书写存在的问题,3,一、从医疗纠纷 看病历书写的重要性,患者不是我们的敌人我们共同的敌人是疾病我们与患者在同一条船上只不过遇到了时代风暴,4,【经典一瞬诠释医患关系】英国医学博士梅藤更26岁来杭州,创办了广济医院(浙江大学医学院附属第二医院),1881至1926年任院长。梅医师查房,一位小患者彬彬有礼向梅医师鞠躬,深谙中国礼数的梅医师也深深鞠躬回礼。,5,6,某医院医务科长自画像,7,8,医疗纠纷的处理流程,纠纷发生,分析病历完善病历,根据病历分析给律师咨询文书,律师根据病

2、历提出律师意见,按律师意见根据病历与病人谈判,核心病历,9,二、病历的属性,1、法律属性2、法规及行政规章属性3、功能属性,10,1、病历病案的法律属性-1,科学技术档案工作条例第11 条: 住院及门诊病历.均属科技档案。 档案法第二条: 本法所称的档案,是指过去和现在的国家机构、社会组织以及个人从事政治、军事、经济、科学、技术、文化、宗教等活动直接形成的历史记录。,11,1、病历病案的法律属性-2,民事诉讼证据若干规定第77条 人民法院就数个证据对同一事实的证明力，可以依照下列原则认定： （一）国家机关、社会团体依职权制作的公文的书证的证明力一般大于其他书证； （二）物证、鉴定结论、勘验笔录

3、、或者经过公正的书证，其证明力一般大于其他书证、视听材料和证人证言。,12,1、病历病案的法律属性-3,中华人民共和国执业医师法第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。第三十七条：隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：,13,1、病历病案的法律属性-3,中华人民共和国侵权责任法第五十

4、八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,14,2、病历病案的法规及行政规章属性,国务院 医疗事故处理条例 卫生部 病历书写基本规范 卫生部 医疗机构病历管理规定 渝中区卫生局 渝中区卫生局住院病历质量考核细则 、 渝中区医学会卫生行业门诊病历质量评分表 ,15,（1） 医疗事故处理条例 ,条例是制定病历管理规定的法规依据第十六条规定：发生医疗事故争议时：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的

5、情况下封存或启封，封存的病历可以是复印件，由医疗机构保管。,16,（2）国家卫计委 医疗机构病历管理规定（2013版 ,第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。第十三条 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。（病人偷病历事件）医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。,17,（2）国家卫计委 医疗机构病历管理规定（2013版 ,第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的。,体温单、医嘱单、

6、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料,18,（2）国家卫计委 医疗机构病历管理规定（2013版 ,第二十四条依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。第二

7、十五条 医疗机构负责封存病历复制件的保管。,19,（2）国家卫计委 医疗机构病历管理规定（2013版 ,第二十六条 封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。,20,3、病历的功能属性,1. 诊治疾病的原始记录 2. 医学科研与教育的基础资料3. 支付凭证 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量，医师个人的人文素质、医疗基础、逻辑思维、执

8、业素质的真实体现。5. 法律的可靠证据,21,三、病历书写基本规范,卫生部关于印发病历书写基本规范的通知卫医政发【2010】11号文,22,1、病历书写基本规范基本要求,第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,23,1、病历书写基本规范基本要求,第四条 住院病历可用蓝黑墨水、碳素墨水书写 需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的

9、圆珠笔书写 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求,24,1、病历书写基本规范基本要求,第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药品名称应当使用规范的中文名称书写（旧：药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写），没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；度量衡单位一用中华人民共和国法定计量单位，如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、l（升）、ml（毫升）、 kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、ug（微克）。,25,26,1、病历书写基本规范基本要求,第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整

10、，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,27,1、病历书写基本规范基本要求,第七条 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（不得划），保留原记录清晰可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。,28,1、病历书写基本规范基本要求,第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员

11、有审查修改下级医务人员书写病历的责任。,29,1、病历书写基本规范基本要求,修改时一律用红笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辩。（将每段修改完后于段末签名一个）具体要求如下：实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字（旧：每页修改3处以上的要实习医生重抄后再签名）（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。主治医师应及时审阅进修医师及住院医师书写的各项记录（旧：每页修改5处以上或字迹潦草不可认的应令其重抄后才签名）。正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己的有关记录亲自修改并签名。,30,1、病历书写基本规范基本要求,入院记录、首次病程记录

12、、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病倒讨论记录等重要记录应有主治医师或以上医师签名。第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如2010年12月29日下午3时25分写成2010-12-29 15：30。（旧：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明）,31,1、病历书写基本规范基本要求,第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签

13、字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员(应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字)签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,32,1、病历书写基本规范基本要求,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,33,2、相关法律术语,不具备完全民事行为能力人不满十八岁的未成年人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人未成年人：未满十八岁的公民；父母及其监护人应当履行监护职责和

14、抚养义务。（中华人民共和国未成年人保护法）,34,2、相关法律术语,我国民法通则规定：“18周岁以上，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。” 不满十周岁的人，称为无民事行为能力人；已满十周岁、不满十八周岁的人，称为限制民事行为能力人,35,2、相关法律术语,我国民法通则规定的监护人有以下三种情况：（1）被监护人的近亲属，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。（2）关系密切的其他亲属和朋友。这些人虽然与近亲属不同，没有必须担任监护人的法律上的义务，但是，有些是自愿承

15、担监护责任的，经所在单位或者居委会、村委会同意，可以担任监护人。（3）如果没有上述监护人，则由社会和国家负责，由所在单位或者居委会、村委会或者民政部门担任监护人。,36,三、病历书写的时限要求,37,三、病历书写的时限要求,38,三、病历书写的时限要求,39,四、病历书写中的常见问题,40,1、要点：重视病历记载-避免“证据死结”,病历记录不规范格式不规范：内容不规范：文字描述不准确不同医师间填写不一致医师、护士间填不一致缺签名、替别人签名请假病历无中生有自相矛盾,错字、别字、漏字、字迹潦草、签名难辨认。不规范缩写：糖肾、化扁、风心二狭、前肥。,41,2、常见错误,1 医护不一致； 2 前后不

16、一致；3 临床与医技不一致；4 门诊与病房不一致；门诊医嘱不确切；5 病史记载患方不认可；6 低级错误：左右 男女 老少 死活；7 说了多遍没记一次 8、做的仔细记得简单；,42,3、患者基本情况和病史采集不完整,有的病历对患者职业和病前经历的记录不重视，患者的职业有时候对于疾病病因的确定起到关键作用，如白血病的病人，疾病的发生常与其工作环境密切相关；对于不明原因发热的病人，如病前曾到过寄生虫流行区，这时患者的游历经过对于疾病的诊断有至关重要的作用。有的病历对女性患者的月经史未记录或记录不全，部分医生入院记录中无婚育史。,43,现病史本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,发病情况主要症状

17、特点及发展变化情况伴随症状发病以来的诊治经过及结果发病以来的一般情况：精神、睡眠、食欲、大小便、体重等与本次疾病虽无密切关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可以在现病史后另起一段给予记录。,44,45,4、病程记录过多复制粘贴,临床医师过分依赖电子病历的书写模版和复制粘贴的功能，不能客观、真实地记录患者的病情变化。同一病种的疾病，常使用同一个模版，或者粘贴他人类似病历来修改，结果导致相同疾病病历内容千篇一律和雷同，失去了病历的个例特征。有的甚至出现病历时间与患者住院的时间不符、男女不分、左右混淆等低级错误,46,复制粘贴错误,47,安环的指针：生育年龄期妇女青春期的性教育,48,5、诊断与鉴别诊断

18、不准确,49,（1）继发不孕,既往有过妊娠史，而后未避孕持续12月未孕者。应为：何时，何种方式怀孕，妊娠结局如何？,50,（2）盆腔炎性疾病后遗症,病理改变：组织破坏、广泛粘连、增生及疤痕形成，导致：输卵管堵塞、增粗； 输卵管卵巢肿块， 输卵管积水、囊肿； 盆腔结缔组织改变。,症状不孕异位妊娠慢性盆腔痛盆腔炎反复发作,51,子宫肌瘤的鉴别诊断,妊娠子宫卵巢肿瘤子宫腺肌病子宫恶性肿瘤子宫肉瘤子宫内膜癌子宫颈癌,52,5.诊断与鉴别诊断不准确,病史中患者有腹痛的描述,53,6.鉴别诊断及诊断中未提及，医患沟通中突然冒出,54,7.抗炎治疗无疗程，门诊随访无时间,55,8.异常的检验结果，病程录中无

19、分析描述，出院记录无交代,56,梅毒血清学试验结果的临床意义总汇,57,如：系统性红斑狼疮、风湿性心脏病、关节炎、肝硬化、结肠癌、静脉吸毒、糖尿病、风疹、丝虫病、结核病等急慢性感染性疾病均可以导致假阳性。这类假阳性结果，通过倍比稀释后滴度都很低，一般在1：8以下。,58,谷氨酰转移酶,1、病毒性肝炎：急性肝炎时，谷氨酰转移酶呈中等度升高；慢性肝炎、肝硬化的非活动期，谷氨酰转移酶表现正常，若谷氨酰转移酶持续升高，则表示病情恶化；2、酒精性、药物性肝炎：谷氨酰转移酶一般在3001000U/L，酗酒者戒酒后谷氨酰转移酶就会随之下降；3、胆道阻塞性疾病也可以造成谷氨酰转移酶升高，肝内阻塞会诱使肝细胞产生大量的谷氨酰转移酶，甚至会达参考值上限的10倍以上；4、脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺肿瘤等亦可使谷氨酰转移酶轻度增高；5、过度食用高高蛋白补品也会增加肝脏负担，导致谷氨酰转移酶升高。,59,人民卫生出版社美国David M教授主编妇科手术学,60,10、输血病历,失血700ml，输血800ml无输血效果评估失血1500ml，无失血性休克的诊断，及休克纠正的记录。个别病历无输血同意书,61,11、要求病人院外会诊,要有医患沟通：到哪里？作什么？会诊的情况要有记录,62,谢谢,