血气分析判读.ppt

1、血气分析与酸碱平衡 Blood Gas Analysis and Acid-Base Balance广西中医药大学第一附属医院重症医学科 梁道业副主任医师,1952年 欧洲脊髓灰质炎大爆发，成千上万的人失去了生命！,当时人们对束手无策，尽管给患者持续吸氧但很多人还是死于呼吸衰竭。无法判断患者的真实情况,发明了全球首台血气分析仪，检测PH和pCO2从此医疗领域发生了革命性的改变,血气之父 Dr.Astrup,血气分析对于临床诊断、治疗、预后起着重要作用,尤其对急危重症患者的抢救和监护更为重要。 简明临床血气分析,救命用的！,血气分析的临床重要性,血气分析广泛应用于各科领域：,ICU呼吸科麻醉科急

2、诊科心胸外科新生儿科产科、消化科、内分泌科.,血气临床应用举例,在呼吸机使用中 ：指导调节呼吸机的参数， 作为上机指征，疗效观察指标，撤机定标程序。在整个呼吸机使用过程中定期检测血气分析，才能保证机械通气的最佳效果。,血气临床应用举例,急诊科遇到的各类中毒的判断农药中毒：硝铵类炸药、苯胺类食物中毒：含亚硝酸盐的食物药物中毒：感冒药物对乙酰氨基酚、局麻药物如苯唑卡因一氧化碳中毒：世界性中毒性急救的第一位原因,血气临床应用举例,重症监护室（ICU）监测项目治疗处理转归预后,血气临床应用举例,麻醉、手术病人麻醉药物麻醉方式患者疾病手术方式麻醉病人容易出现血气和酸碱失衡麻醉中和恢复期间60%的心脏骤停

3、与低氧血症和高碳酸血症有关,我们战胜了SARS现在又面临着甲流H1N1/H7N9等新的挑战,血气分析在甲流（H1N1）救治中的应用,甲流（H1N1/H7N9）患者随着病情的发展往往会引起肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症ARDS等并发症。在此类患者的抢救过程中需要了解和评估患者的氧供和通气状况，以指导呼吸机的设置和药物的使用。如果不进行血气的监测，会使得这些对抢救生命至关重要的机械通气设置发生错误。如果不及时纠正，会造成患者体内酸碱失衡，其结果将会是致命的。,美国疾控中心http:/www.cdc.gov/h1n1flu/mitigation.htm,血气应用现状,基层医院 设备闲置或较少使用

4、 应用科室和疾病比较狭窄 重视度有待提高,大型综合医院高度重视，大量使用平均每天25个测试/台/天以上最多的近200个广泛应用各科室和各类疾病医护人员认知度较高,什么是血气分析？,血气分析是测量血液中所含气体或与之相关指标的一种方法。医学上常用于判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度等。,什么是血气分析？有什么用？,气体：pO2，pCO2,酸碱度：pH,电解质：K，Na，Cl，Ca,代谢物： 葡萄糖/乳酸,血红蛋白、氧合参数,酸碱平衡肺功能、肾功能氧气的吸收、运输、利用能量代谢情况,血气酸碱分析常用参数,所测指标的意义是什么？,1、pH值pH值是血液酸碱度的指标pHlgH+PH6.1+

5、lgHCO3 /PaCO2H+=35-45mmol/L ,HCO3-/Pao2=20:1正常值7.357.45人体可生存的极限：6.97.7(机体耐酸不耐碱）pH变化的临床意义 7.45 碱血症 7.357.45 正常 代偿性酸碱失衡 复合性酸碱失衡,所测指标的意义是什么？,2、 PaO2氧分压为血液中溶解状态的氧所占的压力平原正常值95100mmHg（年轻人）高原大气压PaO2年龄 正常值：1000.33年龄5mmHg,所测指标的意义是什么？,3、 PaCO2CO2分压是血液中溶解状态的CO2所占的压力CO2排出途径体内产生的CO2 经静脉血 右心 肺血管 肺泡 经呼气 排出体外VCO2恒定

6、时，PACO2与肺泡通气量成反比PaCO2的正常值：3545mmHg临床意义:肺通气功能指标,所测指标的意义是什么？,4、 SaO2SaO2是血红蛋白与氧结合的程度 即氧合血红蛋白占总血红蛋白的百分比SaO2=HbO2/(HbO2+Hb)100正常值为95981g血红蛋白在100氧饱和状态下所能结合氧的毫升数是1.39实际测量血红蛋白结合氧能力为1.34ml/g,所测指标的意义是什么？,4、 SaO2,P50:SO2为50%时的PO2，右移增大，左移减小,所测指标的意义是什么？,5、 PA-aDO2PAO2与肺泡通气量、每分钟氧耗量及吸入气氧浓度有关PaO2与吸入气氧分压、通气功能、换气功能及

7、机体氧耗量都有关PA-aDO2 受弥散、通气血流比例和静脉血分流的影响（换气功能指标）正常人呼吸空气时PA-aDO2为1520mmHg病理情况下PA-aDO2可明显增大,所测指标的意义是什么？,6、 T-CO2T-CO2指存在于血浆的一切形式的CO2的总量包括物理溶解的二氧化碳与蛋白质氨基结合HCO3、CO32、H2CO3HCO3是血浆中CO2运输的主要形式，占95其次为物理溶解的CO2 H2CO3、CO32含量极少,所测指标的意义是什么？,7、 SB（标准碳酸氢盐）SB血液在37、血红蛋白充分氧合及PCO240mmHg条件下，血浆的HCO3含量去除呼吸因素影响，能反映代谢性酸碱平衡情况正常值

8、2227mmol/L平均 24mmol/L,所测指标的意义是什么？,8、 AB（实际碳酸氢盐）AB在实际PCO2及血氧饱和度情况下， 血浆所含的HCO3含量受呼吸、代谢因素的双重影响正常值2227mmol/L平均 24mmol/L,所测指标的意义是什么？,9、 BB （缓冲碱）BB是血液中具有缓冲能力的负离子的总和正常值4555mmol/L(平均50mmol/L)全血缓冲碱的组成血浆HCO3 35红细胞HCO3 18氧合和还原血红蛋白 35血浆蛋白 7有机、无机磷酸盐 5代酸，BB代碱，BB,所测指标的意义是什么？,10、 BE（剩余碱）BE是在37、血红蛋白充分氧合、PCO240mmHg条件

9、下，将1升全血的pH滴定到7.40所需的酸或碱量正常值3mmol/L代谢性指标能反映血液缓冲碱的变化，指导临床补酸或碱量补酸(碱)mmol量=0.3BE体重(kg)先补1/31/2，然后依据血气结果决定再次补充量,所测指标的意义是什么？,11、 AG血清中常规测得的阳离子总和与阴离子总和之差AG = Na+ HCO3 Cl 12 4mmol/LNa+ UCCl- + HCO3- + UA重要性：协助判断代酸和 血气指标不能揭示的复合性酸碱失衡AG30mmol/L，肯定酸中毒AG2030mmol/L，酸中毒可能性大AG1719mmol/L，少数病例酸中毒,酸碱紊乱是怎样来的？,体液酸性物质来源：

10、,食物、饮料、药物 三大营养物质中间产物 成人每天进食混合膳食，约生成4060mmol固定酸,三大营养物质完全氧化 = CO2 + H2O,中性酸物质,酸性物质,挥发性酸H2CO3,固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）,酸碱紊乱是怎样来的？,碱性物质,体液中碱性物质来源： 柠檬酸盐、苹果酸、乳酸盐等,食物、药物在体内代谢后产生,在正常膳食情况下，体内产生的酸比碱多。但在一定范围内这些酸或碱进入 血液后不会引起血液的显著变化，原因在于有一系列的调节机理，包括 缓 冲、肺和肾的调节。,酸碱紊乱是怎样来的？,机体对酸碱失衡的调节：机体对酸碱失衡有很强的调节能力。有人动物试验将5mmol酸注入含有约10L细

11、胞外液犬的静脉中，ph值由7.36下降为7.34，下降有限。若将等量的酸加入10Lph为7.00的盐水中，ph值由7.00下降为2.30，下降非常明显。这种调节能力是机体通过体内的缓冲系统，细胞内外离子交换及肺肾功能代偿完成的。,机体调节机制： 缓冲系统： HCO3-/PaCO2 = 20/1 细胞内外离子交换 呼吸机制 肾机制,酸碱失衡的类型,一、单纯性酸碱紊乱 代酸、代碱、呼酸、呼碱二、混合性酸碱紊乱 呼酸代酸、呼酸代碱 呼碱代酸、呼碱代碱三、三重酸碱紊乱 代酸代碱呼酸 代酸代碱呼碱,酸碱平衡的判断方法：,两规律、三推论 三个概念 四个步骤,二规律、三推论,规律1：HCO3- 、PaCO2

12、代偿的同向性和极限性 同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.40.05（ HCO3-/PaCO2 = 20/1 ）的生理目标 极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为 1245mmol/L。推论1 ：HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/ PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡情况存在,规律2：原发失衡的变化 代偿所带来的变化推论3：原发失衡的变化决定PH的偏向 例1：血气 pH 7.32，PaCO230mmHg，HC

13、O3- 15 mmol/L。判断原发失衡因素 HCO3-/PaCO2=? 例2：血气 pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mmol/L。判断原发失衡因素,三个概念,阴离子间隙（AG） 定义：AG 血浆中未测定阴离子（UA) 未测定阳离子（UC) 根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数， Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子， Na+ + UC HCO3- + CL- + UA AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-） 参考值：816mmol（平均12+-4mmol/L） 意义：1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、

14、丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。 2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药 物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白 3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症,潜在HCO3- 定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高， 潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。 意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高 AG代酸时等量的HCO3-下降 2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在,酸碱失衡预计代偿公式,代偿公式 代偿极限 代酸： PaCO2=(1.5 HCO3-)+82 10mmHg 代

15、碱： PaCO2=0.9 HCO3- 5 55mmHg 慢性呼衰： HCO3- =PaCO20.355.58 4245mmol/L 急性呼衰： HCO3- =PaCO20.2 2.5 18mmol/L代偿极限：指单纯性酸碱失衡代偿所能达到的最大值或最小值注：有为变化值 无为绝对值,酸碱平衡判断的四步骤,1、根据pH、PaCO2、 HCO3-变化判断原发因素2、根据所判断的原发因素选用相应的代偿计算公式3、根据实测HCO3- /PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡4、高度怀疑三重酸碱失衡（TABD）的，同时测电解质，计算AG和潜在HCO3- ，判断是否存在TABD

16、,代谢性酸中毒,酸产生过多：分解代谢亢进（高热、感染、惊厥、抽搐） 酮酸血症（糖尿病、饥饿、酒精中毒） 乳酸性中毒（组织缺氧、肾病、休克、糖尿病）酸排泄困难：肾功能衰竭 肾小管酸中毒（近曲管、远曲小管功能低下） 高钾饮食（排K+抑制排H+）碱缺少:重度腹泻、肠吸引术（失HCO3-） 大面积烧伤（失K+、Na+ 同时失HCO3-） 输尿管乙状结肠移植术后（Cl-回收多， HCO3-少） 妊娠有厌食、恶心、呕吐时血气特点： pH 、PaCO2、 HCO3- ,代谢性碱中毒,任何原因引起体液氢离子丧失或碳酸氢根含量增加均可产 生代谢性碱中毒。 失去含HCl的胃液太多（高度幽门梗阻，高位肠梗阻伴呕吐）

17、摄入碱太多（治疗代酸过度用HCO3- ）缺钾性代谢性碱中毒（缺K+，肾小管排大量H+）低氯性代谢性碱中毒（Cl-失去后HCO3-增加）肾小管回收过多HCO3- （慢呼酸伴代偿过多）长期放射性照射（原因不明）血气特点： pH 、PaCO2 、 HCO3- ,代谢性酸碱失衡原因,酸,碱,中毒,中毒,H+,排泄受损,H+,产生过多,HCO3-,丢失,呕吐使H+,丢失,碱摄入,钾丢失,呼吸酸中毒,凡因呼吸功能障碍致肺泡换气减少，PCO2增高，血中H2CO3浓度上升，PH下降均可发生呼酸。呼吸中枢麻痹或受抑制引起换气不足（心室颤动、颅内占位病变、脑炎、脑血管意外、药物中毒）呼吸肌麻痹（急性脊髓灰质炎、严

18、重失钾、重症肌无力）急性气管、支气管阻塞（异物、痰液、咯血阻塞、哮喘、白喉、气管压迫）急性广泛性肺组织病变（肺炎、支气管炎、肺脓疡）急性胸膜病变 （炎症、渗液、渗血、积脓、气胸）慢性肺病、支气管病、胸廓病变血气特点：pH 、PaCO2、BE,呼吸性碱中毒,各种原因引起换气过度，体内失去CO2太多而使血碳酸浓度降低、PH升高者可发生呼碱。癔病使通气过度高热昏迷：特别是脑炎、脑膜炎、肺炎、败血症引 起者。颅脑损伤、基底神经节病变全麻辐助呼吸时，呼吸过频水扬酸、三聚乙醛等中毒高温、高空缺氧、肝硬化等血气特点： pH 、PaCO2、BE或N,呼吸性酸碱失衡原因,酸,碱,中毒,中毒,呼吸道阻塞,支气管肺炎,COPD,癔症性通气过度,机械性过度通气,颅内压升高,双重性酸碱失衡：,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,三重性酸碱失衡（TABD),定义：一种呼吸性失衡，同时有高AG代酸和代碱 分类：呼酸型TABD：见于严重肺心病、呼衰伴肾衰 呼碱型TABD： AG及潜在的HCO3-是揭示 TABD存在的指标,谢谢,