脊髓损伤与骨盆骨折.ppt

1、西安医学院第一附属医院,重症医学科李霞,2015-12 护理查房,骨盆骨折与脊髓损伤,3,掌握骨盆骨折、脊髓损伤的护理措施,2,熟悉骨盆骨折及脊髓损伤的并发症相关知识,1,了解骨盆、脊髓的结构及功能,查房目的,病情介绍,介拴群，男，53岁，多脏器复合型损伤 患者以“挤压伤至胸部及全腹疼痛4小时”之主诉于2015-12-3入院。4小时前施工时，因不慎被机器压床横向挤压，至右侧胸部皮肉绽裂，伴大量出血被送至我院急诊科，急诊诊断为“失血性休克，肝挫裂伤，脾挫裂伤”收住普外科。入院生命体征T：36.0 P: 104次/分 R: 22次/分 BP：89/61mmHg。查体：重度失血面容，神志不清，全腹膨

2、隆，腹肌紧张、有压痛、反跳痛、肝脾肋下未触及，Murphy氏征阳性，肾脏无叩击痛，肠鸣音减弱。辅助检查：诊断性腹部穿刺 抽出不凝血，色鲜红，量约5mL CT可见： 1、右侧气胸，肺压缩约15% 2、两肺挫伤 3、腹腔积液 4、右侧多发了骨骨折右侧侧胸壁皮肤、软组织裂伤并积气,病情介绍,诊断：1、闭合性腹部损伤 肝破裂 横结肠裂伤 升结肠裂伤 大网膜及肠系膜裂伤2、开放性胸部损伤 右侧9、10、11肋骨骨折 右侧气胸3、骨盆骨折4、脊柱骨折5、失血性休克,病情介绍,患者于12-14号转入我科，持续经口气管插管接呼吸机辅助通气，带入胸腔闭式引流管，文氏管、膈下引流管各一根，引流通畅,伤口包扎完好，

3、无外渗，腹带及胸肋骨带固定。12-15 肾功能结果提示：尿素18.9mmol/L、肌酐318.1umol/L,再次行床旁CRRT治疗。外科查房发现患者腹腔引流液混浊，经诊断确定有肠瘘存在。遵医嘱给予禁饮食、持续胃肠减压。12-17 行气管切开术，接呼吸机辅助通气，胸腹腔内大量渗液严重贫血给予多次输入红细胞悬液及血浆。,实验室检查,实验室检查,胸腔探查，胸壁扩创术，胸腔闭式引流术,01,02,03,04,05,肝破裂修补术,胸壁血肿清创术,肠系膜及网膜修补术,结肠破裂修补术,手术,骨盆骨折,一、概念骨盆骨折是骨盆壁的一处或多处连续性中断。二、病因骨盆骨折多有强大的外力所致，也可通过骨盆环传达暴力

4、所致，（如：交通事故、高处坠落、意外摔倒等）,骨盆骨折,二、骨盆的骨性结构 骶骨、尾骨、及左右两块髋骨髋骨又由髂骨、坐骨及耻骨融合而成骶骨由56块骶椎合成尾骨由45尾椎合成,支持体重,对女性来说是产道的一部分,保护内部器官：消化、生殖、泌尿、神经等,骨盆骨折,从解剖学来说就以下三点最重要：,三、骨盆作用,骨盆骨折,四、临床表现患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史常合并有低血压及休克。体征主要有： 1、局部肿胀、畸形、压痛 骨盆反常活动； 2、肢体长度不对称； 3、会阴部瘀斑：是耻骨和坐骨骨折的特有体征。,骨盆骨折,04,直肠损伤易发生腹膜炎，应严格禁饮食，遵医嘱静脉补液，合理应用抗生素，

5、直肠修补术时，需做临时造瘘口，应做好造瘘口护理,直肠损伤,02,1、临床表现：腹痛、腹肌紧张，腰背部可见大片瘀斑叩诊实音，腹腔穿刺可抽出不凝血。继续发展会导致肠梗阻。2、护理要点：a、禁食胃肠减压b、密切观察病情注意有无腹痛、腹胀、呕吐、肠鸣音变化及腹膜刺激征。3、腹胀的患者，遵医嘱给予肛管排气。,后腹膜血肿,05,主要是骶神经丛，与坐骨神经损伤。注意观察是否有括约肌功能障碍，下肢某些部位感觉减退或消失，肌萎缩无力或瘫痪的表现,神经损伤,03,尿道损伤比膀胱损伤多见。注意观察有无血尿、无尿、急性腹膜炎等表现及时发现和处理并发症,膀胱或后尿道损伤,01,肝、肾、脾等实质脏器损伤可有腹痛与失血性休

6、克胃肠道空腔脏器损伤表现为急性腹膜炎。应严密观察意识、生命体征、腹痛、腹胀、腹膜刺激征等表现,腹腔内脏损伤,五、骨盆骨折并发症及观察,骨盆骨折,卧位 不影响骨盆坏的骨折可取仰卧位与侧卧位交替，侧卧时健侧在下严禁坐立伤后1周可取半坐位;影响骨盆环完整的骨折伤后应平卧硬板床，且减少搬动，必要时必要时则有多人平托，以免引起疼痛，增加出血，尽量使用按摩床垫，但气垫充气一定要充足。,平托法,骨盆骨折,翻身方法1、评估病人2、床上铺一中单从床头铺道床尾3、二到四人身法床的两边站一直二人4床的两边每人抓住中单的两端，站在床边靠近床头的一人喊口令，共同协作，把病人移置床边5、靠病人身边的护士抓住中单顺势把病人

7、托起轻轻翻动，另一边的护士抓住中单固定合适的位置（一般小于60度）靠病人身边的护士用三角枕支撑背部，协助病人两腿间放枕头保持病人舒适体位。盖被，上床栏6、a、稳定性骨折与不稳定性骨折已行外支架固定者： 2-4h翻身一次病人可平卧与健侧卧位相交替，翻身是保持骨盆稳定 b、不稳定性骨折未行外支架固定者：使用气垫床，减少翻身次数，翻身时可用以下几种方法固定骨盆,脊髓损伤,概念：脊髓损伤：是指由于外界直接或者间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应阶段出现各种运动，感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等相应改变。,脊髓损伤,细细的管束状结构，位于椎管内 。 全长40-45cm，相当椎骨的2/3,是脑干

8、向下的延伸，是中枢神经系统的低级部位， 上端与延髓相连，下端呈圆锥形，以终丝终止于 第一腰椎（初生儿平第二腰椎）,颈膨大（颈5-胸2），发出神经根支配上肢； 腰膨大（腰1-骶2），发出神经根支配下肢,形状,位置,两个膨大,脊髓的结构,脊髓损伤,脊髓的结构,前正中裂、后正中沟双侧 前 后腹侧沟,腰骶尾段的神经根在未出相应的 椎间孔之前，在椎管内垂直下行， 围绕终丝形成马尾,脊髓自上而下共31对脊神经分布到 全身皮肤、肌肉、内脏器官，包括： 颈7、胸12、腰5、骶5、尾1,六条沟,马 尾,脊神经,脊髓损伤,脊髓的功能,反射：可完成一些简单的反射活动，如膝跳反射、跟腱反射等。,传导：脊髓是脑于周围神

9、经联系的桥梁，具有传导功能。大脑到躯干、四肢几大部分内脏的各种刺激,脊髓损伤,外伤,感染,肿瘤,代谢性,发育性,脊髓损伤的病因,不同病因造成脊髓结构功能的改变导致损伤平面以下的运动、感觉、自主神经功能障碍,脊髓损伤,脊髓损伤,脊髓损伤,临床特征,脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。,截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失,呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍 、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调,脊髓休克期，中枢反射消失休克期之后反射亢进和病理反射。,尿储留，尿失禁及反射性排尿可出现腹泻、便秘或大便失禁。,其他障碍,感觉障碍,运动障碍,反射障碍,

10、括约肌功能障碍,脊髓损伤并发症预防与护理,便秘与压疮,泌尿系感染和结石,高热与低温,呼吸衰竭与呼吸道感染,脊髓损伤后自主神经系统功能紊乱，对体温的变化丧失了调节能力。控制室温调节体温，注意保暖与降温。（以物理降温、升温为主）,（1）便秘：指导病人多食含膳食纤维的食物、新鲜水果和蔬菜，多饮水。餐后30min作腹部按摩，刺激肠蠕动顽固性便秘者，遵医嘱给予灌肠或缓泻剂。（2）压疮：床褥清洁柔软，可用气垫床保持皮肤清洁干燥，定时翻身,维持有效呼吸，防止呼吸道感染：（1）病情观察：呼吸频率、节律、深浅，有无异常呼吸音、呼吸困难、紫绀等缺氧表现。必要时吸氧、协助医生气管插管、切管切开接呼吸机辅助通气；（2

11、）减轻脊髓水肿：遵医嘱给予地塞米松、甘露醇、甲泼尼龙等治疗，避免进一步脊髓损伤而抑制呼吸：（3）保持呼吸道道通畅:指导深呼吸、咳嗽咳痰、翻身扣背，雾化吸入等，做好气管插管和气管切开的护理；（4）控制感染：已发生肺部感染，遵医嘱合理使用抗生素。,主要护理措施：（1）留置导尿或间歇导尿，观察尿液颜色、量性状并记录；（2）排尿训：练根据病情训练膀胱的反射排尿功能；（3）预防感染：鼓励多病人多饮水，每日3000ml以上，以稀释尿液，每日清洁会阴部，必要时膀胱冲洗，定期更换导尿管及尿袋。定期检查残余尿量、尿常规和中段尿培养，及时发现泌尿系统感染征象。繁生感染，遵医嘱给予广谱抗生素。,脊髓损伤,脊髓损伤,

12、保护脊髓功能，防止再损伤体位：睡硬板床保持脊柱的平直。 颈椎损伤者，头部两侧放置沙袋，颈部、肩部下各放置垫枕避免旋转及伸曲。翻身：轴线翻身，避免扭曲脊柱，加重损伤，颈椎损伤者三人协助a、保持头、颈、肩、腰、髋在同一水平线上，翻身角度不过60度。b、颈损伤时，勿扭曲或旋转患者头部。c、翻身时注意保暖并防止坠床。d、准确记录翻身时间，操作者注意节力原则。,轴线翻身注意事项：,护理诊断与措施,1、疼痛 与骨折及术后伤口有关使用非药物性措施，分散注意力，必要时给于镇静止痛剂。协助患者取舒适卧位，减轻疼痛 2、组织灌注量不足 与大量出血有关（1）严密观察生命体征，包括神智、脉搏、血压和尿量准确记录（2）

13、建立静脉通路，及时补液和输血 （3）及时止血和处理腹腔内脏器官损伤（4）观察四肢末梢血运（5）及时止血和处理腹腔内脏器官损伤（6）观察四肢末梢血运,护理诊断与措施,3、有感染的危险 a、VAP b、导管相关性血流感染 c、泌尿系感染4、清理呼吸道低效 与脊髓损伤、呼吸肌无力、呼吸道分泌物存留有关 指导有效咳嗽，必要时吸痰5、营养失调，低于机体需要量 禁食：及时输液输血治疗给予全肠外营养,护理诊断与措施,6、有导管滑脱的危险 （1）妥善固定（2）加强巡回（3）使用约束带（4）标识醒目 （5）有效沟通（6）告知患者或家属相关措施 （1）观察引流液的颜色、性质、量如有异常及时报告医生。 （2）病人意识不清、躁动、适当约束肢体。（3）定时挤压引流管，防止血块堵塞管道。（4）经常检查导管位置、深度、固定方法是否合适。（5）观察伤口部位有无渗液。,防范措施,导管观察要点,护理诊断与措施,7、皮肤完整性受损的危险 与肢体感觉及活动障碍有关。（1） 床褥平整柔软，可用气垫床，保持皮肤清洁干燥（2）协助患者更换，平卧位和健侧卧位交替 8.焦虑 与骨折部位、术后伤口疼痛，担心治疗效果有关 尊重并接受患者对疼痛的反应，护理人员应关心体贴患多与之沟通，使其积极配合治疗，探视时间与家属沟通共同做好患者的心理护理。,