大病历书写标准模板.docx

1、大病历书写标准模板 医生必备大病历书写标准模板医生必备姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 住院号：_性别：_ 工作单位：_年龄：_ 住址：_民族：_ 入院时间：_ （精确到分，格式：2016-02-22 10:30）婚姻：_ 病历采写时间：_籍贯：_ 病史陈述者：_ 可靠程度：_ 联系电话：_主诉：20 字左右，症状及持续时间。现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。）做过何种

2、检查及结果。患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。既往史：平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史。系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。

3、泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，性格及智力无改变。神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。个人史：出生地及居住地，无疫区疫水接触史，无特殊化学品及

4、放射线接触史，吸烟史，饮酒史，冶游史。月经史：行经天数 初潮年龄 月经周期 末次月经时间 /绝经年龄月经是否规律，月经量（中），（轻）度痛经，是否影响日常活动。婚姻史：已/未婚，结婚年龄，配偶健康状况（死亡应注明死因）。生育史：育子女几人，子女健康状况。家族史：家族中无肝炎传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史，无家族遗传倾向性疾病。体格检查 T： P： R： BP：一般状况：身高，体重，发育正常，营养良好，步入病室/平车入室，自主体位，表情自如，语言流利，无慢性病容/面容痛苦，神志清楚，步态正常/蹒跚，体型正常，查体合作。皮肤黏膜：皮肤弹性正常，皮温可，无皮疹，未见皮下出血，无蜘蛛痣、肝掌，

5、无瘢痕，无溃疡，毛发正常。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部五官：头颅：大小正常，形状正常，无肿块，无压痛。头发正常。眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左 3mm，右 3mm。对光反射正常。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压痛。口：口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无肿胀，腮腺导管开口无溢脓，咽无红肿，扁桃体无肿大，舌居中，苔薄白，舌面无裂纹。颈部：颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺无肿大，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明

6、显，未闻及甲状腺血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率_ 次/分,节律匀齐。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。肺：视诊：胸式呼吸正常存在，节律规整，肋间隙无膨隆或凹陷。触诊：呼吸动度左右一致，无胸膜摩擦感，双侧触觉语颤无明显增强或减弱。叩诊：肺部叩诊为清音，肺下界位于肩胛线第 8 肋间，肺下界移动度无异常。听诊：双肺呼吸音清晰，有/无干湿啰音，无胸膜摩擦音。语音传导无异常。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第 5 肋间，锁骨中线内 /外_cm，范围_cm。触诊：心尖搏动有力，未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感。叩诊：心脏相对浊音界右侧（cm） 肋间

7、 左侧（cm）左锁骨中线距前正中线距离_cm。听诊：心音有力，心律整齐，心率_次/ 分，A2 正常，P2 正常，未闻及心音分裂，未闻及附加心音及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。双侧桡动脉：搏动良好，无奇脉，无交替脉。周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动。腹部：腹围_cm。视诊：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见疝或局部隆起。触诊：腹壁柔软，无腹部压痛、反跳痛，未触及腹部肿块。肝肋下未触及，胆囊无压痛，莫菲氏征阴性，脾肋下未触及。麦氏点无压痛及反跳痛，输尿管点无压痛。叩诊：肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，胃泡鼓音区正常存在。听诊：肠鸣音_次/分，无振

8、水音，未闻及血管杂音。肛门直肠：肛门直肠未检查。外生殖器：外生殖器未检查。脊柱及四肢：脊柱正常，活动自如，无压痛和叩击痛，四肢无异常形态，无杵状指、趾，无静脉曲张，无肌肉萎缩，下肢无水肿，足背动脉搏动无减弱，皮温正常，末梢感觉正常，双下肢未见色素沉着斑，关节活动自如，无红肿及压痛。神经系统：生理反射：肱二头肌、肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。病理反射：巴氏征阴性，奥本汉姆征阴性，戈登征阴性，霍夫曼征阴性。脑膜刺激征：无颈强直，布氏征阴性，克氏征阴性。专科检查（有则写没有则不写）实验室及器械检查：外院检查应写明时间和地点， 如：（2016-02-22 ，北京大学第三医院）血常规：病历摘要（300 字左右）患者姓名，性别，年龄，主因“ ”入院。现病史概括、特点，体格检查：生命体征，双肺未闻及干湿啰音，心率_次/ 分，心律整齐，腹软无压痛，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射阴性。专科检查： 实验室检查及辅助检查：（写异常值）。初步诊断：（例如）1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、高血压 3 级（极高危）3、2 型糖尿病 医师签名：_ / _