三级查房制解读.ppt

1、三级查房制解读,为了确保医疗质量和医疗安全，抓好医疗环节管理，切实落实三级医师查房制度。根据卫生部医院工作制度查房制度医院管理评价指南（2008版）的要求，结合我院具体情况，特制定本院实施细则。,三级查房制度 一、查房内容,1、科主任、主任（副主任）医师查房科主任查房要做到普遍查房与重点查房相结合，对重点病人进行系统查房。,三级查房制度1、 科主任、主任（副主任）医师查房,（1）听取下级医生、护士对重症疑难病例的诊疗、护理工作汇报，解决其提出的诊疗、护理疑问和难题。（2）审查对新入院、危重、诊断未明、诊疗效果不好的病人的诊断、治疗计划。（3）决定重大手术及特殊检查治疗。（4）对入院病人的全部诊

2、疗工作质量进行评价、归纳、提出整改意见。,三级查房制度1、 科主任、主任（副主任）医师查房,5）进行必要的教学示范工作，传授相关的新知识、新进展、新疗法、新技术及新药物等。上级医师查房，不但要注意提高下级医师的临床理论水平和诊治实践技能，还要通过查房传带良好的医德医风和学风。,三级查房制度1、 科主任、主任（副主任）医师查房,（6）听取主治医师的汇报，决定病人的会诊，出、转院（科）问题。（7）抽查医嘱、病历和护理质量，严把病历出科关。（8）指导下级医师和护士阅读、参考一些相关文献。,三级查房制度 2、主治医师查房,要求对所管病人分组进行系统查房,三级查房制度 2、主治医师查房,（1）对所管病人

3、在其入院和治疗期间进行系统查房并进行病情评估，根据评估结果确定、调整诊疗方案和计划。（2）对新入院、重危、诊断未明、诊疗效果不好的病人进行重点检查与讨论，并将重大、疑难问题（如会诊、转科、转院、出院等）及时向科主任、主任（副主任）医师汇报，以便得到及时解决。,三级查房制度 2、主治医师查房,（3）每天下午听取住院医师和护士的汇报或亲自了解病人的病情变化，解决下级医师及护士提出的疑问和难题。（4）向患者交待病情，倾听病人陈述，及时了解病人的思想情况并做好解释和处理。（5）检查医疗核心制度的落实和规范操作的执行情况，如检查运行病历书写质量并纠正其中错误或遗漏的记录；医患沟通的落实情况；围手术期的质

4、量管理情况等。,三级查房制度 2、主治医师查房,（6）检查医嘱执行情况及治疗效果。（7）进行必要的教学示范工作，传授新知识、新疗法、新进展、新技术及新药物等。（8）指导下级医师和护士阅读、参考一些相关资料。,三级查房制度 3、住院医师查房,（1）重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人。对特殊疑难重症患者应在24小时内随时查房并在下班前向值班医师交班。对新入院的病人要注意了解其病史、查体、病历完成情况以及诊疗计划完成情况，并抓紧时间完成有关检查。,三级查房制度 3、住院医师查房,（2）查点各种检验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或处理意见。（3）下达当时的治疗检查

5、医嘱并检查医嘱执行情况。（4）给予必要的临时医嘱并开具次日晨特殊检查医嘱。（5）检查病人饮食情况。,三级查房制度 3、住院医师查房,（6）主动征求病人对医疗、护理、饮食、生活等方面的意见，了解患者的思想情况，做必要的解释与安慰等思想工作。（7）在非上级医师查房时，带教下级医师（进修医师或实习医师）要结合适当病例讲解有关诊疗事项，教会或纠正其物理诊疗及操作技术，辅导病例分析，重点内容向实习生提问，认真批改病历，并签字以示负责。,三级查房制度 3、住院医师查房,（8）住院医师应在病历上及时、完整、准确记录三级查房意见，并由相应级别医师签字认可。（9）检查并完善各种医疗知情同意书。（10）向病人及家

6、属详细交待病情、预后及目前主要治疗，下一步计划和需要配合的事项，并书写医患沟通记录单。（11）向病人及家属做好疾病预防和健康宣教工作。,三级查房制度 二、查房要求,1、参加人员：（1）科主任、主任（副主任）医师查房：应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师、责任护士等有关人员参加。（2）主治医师查房：应有住院医师、进修医师、实习医师等有关人员参加。（3）住院医师查房：应有进修、实习医生等有关人员参加。,三级查房制度 2、查房时间和频次,（1）查房一般在上午进行。（2）科主任、主任（副主任）医师查房每周至少1次，且时间相对固定。（3）主治医师查房每日1次。（4）住院医师对所管病人每日早

7、、中、晚至少查房1次。,三级查房制度 2、查房时间和频次,（5）对危重病人，住院医师应24小时随时观察病情变化并及时处理，作好记录，必要时可随时请主治医师、科主任、主任（副主任）医生进行检查，指挥抢救病人。主治医师管床按此条走。,三级查房制度 2、查房时间和频次,（6）新入院病人，住院医生接到通知后，应于30分钟之内前往接管，进行新病人查房；主治医师应在24小时内查房1次，主任（副主任）医师应在48小时内查房1次。（7）夜班医师应在接班时对病区所有病人进行查房，尤其对危重、术后、新入院病人要重点检查，并实行床头交班。,三级查房制度 3、节假日查房,（1）节假日查房每日2次，管床医生上班1个半小

8、时内查房。（2）值班医生要坚守岗位，与二线医生或科主任保持联系畅通，随叫随到。,三级查房制度 3、节假日查房,（3）查房时应巡视病房所有患者，对手术后和疑难、危重以及急诊收入院的患者要重点检查和讨论，明确诊断，制定诊疗方案，对需要手术的患者应立即进行手术。（4）对诊疗过程中出现的问题应及时上报科主任。,三级查房制度 4、查房流程及地点,（1）查房流程进入病房时,查房主持人由经治医师陪同走在前面,其余人员一般按专业技术职务依次相随,队形不要过于松散,应保持肃静。进入病房后,主持人立于患者右侧,经治医师及其上级医师位于患者左侧。主任查房时,责任护士应备托盘及手电、叩诊锤、小手巾、酒精棉球、压舌板等

9、常用查房器具,立于查房主持人的侧后方。如有院领导,来访专家或专业技术职务较高的同行参加,则由主持人邀其靠近床边。,三级查房制度 4、查房流程及地点,人员就位后,由经治医师向查房主持人主动报告病历。病历报告要求简明扼要,实事求是,问题突出。上级医师可做简要纠正或补充,并据实回答主持人所提出的问题。主持人查体或查阅有关检查结果时,经治医师、护士长应主动协助配合,保证查房工作和谐有序。,三级查房制度 4、查房流程及地点,查视患者后,需要进行讨论的病例可在病区走廊或医师办公室进行。一般先由经治医师就所查患者的病史特点、诊断、鉴别诊断依据及治疗存在的问题做较系统的发言,上级医师做纠正和补充发言,其余人

10、员应积极发表个人意见,论点鲜明,各抒己见,最后由主持人集中大家意见做总结发言。主持人的发言应对病例的诊治问题有明确态度和指示,可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等。进修医师、实习医师应在讨论中大胆发言,提出问题,经治医师应对讨论发言做完整记录。,三级查房制度（2）查房地点,常规查房按以上流程进行。 对某些特殊病人（如不需告知病人病情或涉及患者隐私等情况）可实施保护性医疗查房措施，采用“三站式”查房模式，即查房前汇报病历、查房结束后相关讨论均在示教室进行，在病房仅进行相关资料的采集和示教工作。住院医师查房也应对病人实行保护性医疗措施。,三级查房制度 5、查房前准备,（1）科主任、主任（

11、副主任）医师查房时，下级医师应对自己所管病人做到充分了解，并提出存在和需要解决的问题，届时向上级医师汇报，以取得指示。,三级查房制度 5、查房前准备,（2）各级医护人员要各自做好查房前准备工作，将重点查房病例的各种有关临床资料备齐，如病历、X线、CT、MRI、ECT等各种胶片、各项有关检查报告、相关科室会诊意见及所需要的检查器材，以备查询、使用。,三级查房制度 5、查房前准备,（3）同时要查阅有关国内外文献和资料。（4）各级医护人员均需提前安排好本身工作和时间，积极参加查房工作。,三级查房制度 6、其他,（1）上级医师查房时，低年资住院医师、进修、实习医师均要带笔记本，及时认真地记录上级医师分

12、析的内容，不能有任何的失真或遗漏。（2）由病房组长或指定医师对科主任查房做好记录，上级医师的综合分析能力和逻辑性要强。,三级查房制度 6、其他,（3）对上级医师的意见有疑问时，应当面进行讨论。对讨论治疗中的不同意见，一律不得对外泄露。如不能一致，属于学术问题，应分别择期再做讨论，但对具体工作，下级医师应不折不扣的执行上级医师的规定，上级医师应对自己的决定负责。,三级查房制度 6、其他,（4）参加查房人员要求仪表整洁，举止端庄稳重，在病房中不得依靠病床及围墙，病历及检查器材、X线片等要按规定放在病历车上，不得放在病床上。查房时，各级医师要遵守查房规矩，按规定时间查房，不得迟到或早退，不得随意中途

13、离开，不得交头接耳，所有通讯工具要调至振动或关闭，以防止一切干扰。,三级查房制度 三、急诊查房,1、急诊由门（急）诊二线专业组长或副主任医师带领一线医师及实习医师查房，每日常规查房2次。2、急诊二线或一线对急诊留观的所有患者都应该认真检查和讨论，分析各项检查结果，尽快明确诊断，决定诊疗方案。对诊断不明确、危重病和需手术的患者应尽快收入病房。,三级查房制度 三、急诊查房,3、急诊二线或一线都应该保证随叫随到，对危重患者应随时查房观察病情变化，并及时收治患者。4、每晚值班二线必须进行晚查房，掌握留观患者情况，及时收治患者。,行政查房,1、医院领导查房一般具有会诊和观摩性质，由院领导或院领导指派科室

14、主任主持，机关及其他有关单位人员随同参加，以便了解病房管理情况，教学中存在的问题及查房后各项工作的落实。,行政查房,2、院领导主持查房时，科主任或护士长应陪同左右，其余人员站位同三级查房要求。 3、科室应在“医院安全质量检查”记录本中及时、准确、完整的记录好院领导意见，并严格执行。,教学查房,教学査房是临床教学的重要活动,具有病区常规诊疗工作和教学工作双重职能及师生共同实践的双重性。教学査房既要解决实际诊治问题,提高医疗质量,又是根据教学对象培训计划要求组织的临床教学活动,有明确的教学目的,要充分体现教学特点,提高临床教学质量。各级人员对教学査房应予以足够重视。,教学查房,1、教学査房分为科室

15、教学査房和全院性教学査房。科室教学査房又分为全科性教学査房和专业组教学査房。全科性教学査房一般每月1次,由科主任或指定的学科负责人主持,全体医师(含轮转医师,研究生,进修医师,实习医师),护士长及有关责任护士参加,专业组教学査房一般每周1次,由专业组(区)负责人主持,组内人员参加。全院性教学査房根据需要不定期举行。,教学查房,2、教学査房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性,应结合具体病例密切联系相关的基础理论,临床知识和国内外进展,做到解决实际问题与提高教学水平相结合。査房主持人根据具体情况可采用外语査房或讨论,以提高各级医师外语应用能力。,教学查房,3、教学査房病例应具有典型性,应有一定数量

16、的常见病和多发病,解决的疑难问题要明确。带教教师应指导轮转医师,研究生,进修医师,实习医师熟悉,掌握教学査房有关的各项工作,不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力,还要通过教学査房传带良好的医德医风和学风。,教学查房,4、教学查房主持人应于查房前23天（专业组查房前12天）告知下级人员本次查房内容。以利大家做好充分准备。,教学查房 查房流程,在医生办公室由经治医师汇报病历（背诵，背向病历投影）主治医师补充病房体格检查（进入病房时,查房主持人由经治医师陪同走在前面,其余人员一般按专业技术职务依次相随,队形不要过于松散,应保持肃静。 ,教学查房 查房流程,进入病房后,主持人立于患者右侧,经

17、治医师及其上级医师位于患者左侧。主任查房时,责任护士应备托盘及手电、叩诊锤、小手巾、酒精棉球、压舌板等常用查房器具,立于查房主持人的侧后方。如有院领导,来访专家或专业技术职务较高的同行参加,则由主持人邀其靠近床边）。,教学查房 查房流程,科主任进行五项检查：询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告;检查病历质量检查诊疗方案及医嘱执行情况;检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读;查询病人对疗效的感受和意见。回办公室按医疗教学查房量化考评表内容逐项进行。,教学查房 查房纪律和注意事项,(1)三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维

18、严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。(2)主任医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。,教学查房 查房纪律和注意事项,(3)按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，一般在60-90分钟内。(4)参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。 (5)参加人员禁止随地吐痰、吸烟和交头接耳或高声喧哗。 (6)查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度。,教学查房 查房程序和评分标准,按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”“评”程序进行，并达到以下标准要求。,教学查房 查房程序和评分标准,(1)背（分值10分，每小点2分）：主任医师带领科室人员

19、查房前，住院医师要背诵式陈述“入院记录”、“病程记录”、拟诊意见(印象)和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述的标准:病历陈述符合病历书写的规范要求;病情观察周密，体征判断较准确;临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范;主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点;上级医师补充意见.（办公室进行）,教学查房 查房程序和评分标准,（2）查（分值20分，每小点4分）：经治医师进行体格检查，按照视、触、叩、听基本规范要求进行。主任医师进行五项检查:询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告;检查病历质量检查诊疗方案及医嘱执行情况;检查医护人员“三基”水平，包

20、括影像资料及心电图等阅读;查询病人对疗效的感受和意见。(患者床旁进行),教学查房 查房程序和评分标准,（3）问（分值20分）：结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。按“三问”，“三答”标准要求，即：针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师回答(8分);针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩(6分)；科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答(6分)。（办公室进行）,教学查房 查房程序和评分标准,（4）讲（分值30分）：主任医师要结合所查病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：结合病例进行分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综

21、述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析（15分);结合所查病例讲解国内外医学进展，包括相关循证资料（5分）;结合所查病例的病历书写质量、对病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评（10分）。（办公室进行）,教学查房 查房程序和评分标准,（5）解（分值10分,每小点5分）：主任医师要解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定;解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。（办公室进行）,教学查房 查房程序和评分标准,（6）评 查房领导小组成员根据各自职责进行点评，最后由院领导根据医疗教学查房情况，对科室的医疗质量管理，各项医疗制度的落实等方面进行最后讲评。（办公室进行）,谢谢大家！,