糖代谢异常与心血管疾病临床诊断和治疗指南.ppt

1、糖代谢异常与心血管事件链,在糖尿病前期阶段，大血管并发症风险早已升高,Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87,中国糖代谢异常流行现状,年,年,中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南2010YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.JAMA. 2013;310(9):948-958.,*2007-2008年流调结果显示，在糖尿病前期人群中2/3为糖耐量异常（IGT）,2011中国心血管病报告：随着心血管危险因素持续上升，未来心血管发病持续增长,2010-2030，如果考虑血压、总胆

2、固醇、糖尿病等危险因素上升，吸烟率下降的因素，我国的心血管病事件仍将额外增加23%,卫生部心血管病防治中心.中国心血管病报告2011,心血管疾病患者合并糖代谢异常的流行现状,Europ Heart J 2004; 25; 1880中华内分泌代谢杂志，2006年2月第22卷第1期.中华心血管病杂志.2011;5Hypertension Research (2013), 16Stroke. 2011; 42:2758-2762 Stroke. 2012; 3:650-657,患者比例,n=3513OGTT确诊,n=4985OGTT确诊,n=5322OGTT确诊,ACROSS-China研究，n=3

3、459OGTT确诊,糖代谢异常患者合并心血管疾病的现状,The American Journal of Medicine (2013) 126, 925.e11-925.e22,3B研究是一项前瞻性、非干预性、针对中国2型糖尿病现患者横断面的调查研究。该研究于2010年至2012年全面开展，覆盖中国6个地理大区的104家医院，共纳入25,817例2型糖尿病患者。结果显示中国糖尿病患者多合并危险因素及合并症,现有诊疗指南对于糖尿病和动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的管理不足，我们亟需一个更全面，更系统的临床指南。,主要内容和目的,筛查ASCVD,ASCVD+DM,-,+,+,-,ASCVD

4、患者血糖控制与药物选择DM患者心血管治疗特殊性,主要内容和目的,筛查ASCVD,ASCVD+DM,-,+,+,-,ASCVD患者血糖控制与药物选择DM患者心血管治疗特殊性,心内科患者糖代谢异常的筛查流程,主要内容和目的,筛查ASCVD,ASCVD+DM,-,+,+,-,ASCVD患者血糖控制与药物选择DM患者心血管治疗特殊性,极高危糖尿病 + 1心血管危险因素或靶器官损害高危其他所有糖尿病患者,糖代谢异常患者ASCVD风险评估,缺少适用的危险分层工具生物标志物证据不足,糖代谢异常患者ASCVD风险评估（高危人群）,糖代谢异常患者心血管风险评估,利用具有附加预测价值的心血管标志物行风险评估,踝肱

5、指数（ABI）颈动脉内中膜厚度（IMT）和颈动脉斑块脉搏波传导速度评估的动脉僵硬度心脏自主神经病变（CAN）冠状动脉钙化积分,这些诊断工具的附加的预测价值仍未确定,Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87,ASCVD筛查,临床症状和体征结合辅助检查冠心病糖尿病病程长（如10年以上），合并其他动脉粥样硬化性疾病（卒中、颈动脉粥样硬化、周围动脉粥样硬化等）心电图负荷试验、动态心肌显像或负荷超声心动图等上述检查提示无症状心肌缺血者，可酌情冠状动脉CT血管造影并计算钙化积分缺血性卒中颈动脉听诊初筛颈动脉疾病病程较长、老龄以及血糖控制不满意的糖尿病患者，考虑影像学筛查外周

6、动脉疾病50岁以上糖尿病患者伴ASCVD其他危险因素（如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上）,糖代谢异常患者心血管风险的评估,主要内容和目的,筛查ASCVD,ASCVD+DM,-,+,+,-,ASCVD患者血糖控制与药物选择ASDM患者心血管治疗特殊性,* Death due to MI, sudden death, stroke, peripheral vascular disease, renal disease, hyperglycemia, or hypoglycemia. Fatal or nonfatal. Retinopathy requiring ph

7、otocoagulation, vitreous hemorrhage and fatal or nonfatal renal failure. Mean BP achieved with captopril- or atenolol-based therapy: 144/82 mm Hg (tight BP control) vs 154/87 mm Hg (less tight BP control). Adapted from UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703-713.,血压控制显著降低糖尿病相关终点事件发生,风

8、险降低(%),糖尿病相关死亡率*,卒中,微血管终点,心肌梗死,32,44,37,21,目前指南中糖尿病血压目标值的建议,糖尿病患者血压目标值研究,Ferrannini, Cushman.Lancet 2012;380:601-10.,Meta分析显示：糖尿病合并高血压患者目标SBP为130-135mmHg最佳,Bangalore S, et al. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810. Epub 2011 May 31.,强化降压组患者的全因死亡率降低10%，但主要归因于130mmHgSBP135mmHg,2型糖尿病/空腹血糖异常/糖耐量受损患者

9、的收缩压治疗目标控制在130-135mmHg是可以接受的。然而，对于更积极的目标(130mmHg)，靶器官有不同反应，卒中危险继续降低，但对其他大血管和微血管(心、肾、视网膜)事件危险则无益，严重不良事件危险甚至增加,将收缩压降低至21岁的成人且是他汀治疗候选人,高和中等强度他汀治疗定义（参见表5）,高强度降LDL-C50%的他汀日剂量,中等强度降LDL-C 30%-50%的他汀日剂量,年龄75岁高强度他汀（如果不适用换用中等强度他汀）,年龄75岁 或不适用高强度他汀中等强度他汀,高强度他汀（如果不适用换用中等强度他汀）,中等强度他汀,评估10年ASCVD风险7.5%高强度他汀,是,是,是,是

10、,是,是,否,否,否,IA,IA,IB,IA,IIaB,2013 ACC/AHA血脂异常指南：DM患者血脂管理（续）,使用汇集队列方程评估10年ASCVD风险,IB,10年ASCVD风险7.5%且年龄40-75岁,他汀治疗预防ASCVD的获益不太清楚的人群某些患者使用他汀治疗时，考虑其他影响ASCVD风险的因素、潜在ASCVD风险的获益和不良事件、药物间相互作用及患者的选择,中等-高强度他汀,IA,* 10年ASCVD风险在线计算器,是,否,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,避免联合RAAS抑制剂降压,Eu

11、ropean Heart Journal (2011) 32, 24992506.,ONTARGET研究：ACEi联合ARB并未给高危高血压患者带来更多获益,N Engl J Med 2008;358:1547-59.,DM患者血脂代谢特点：甘油三酯升高、HDL降低&V-LDL升高,Diabetes and Vascular Disease Research 2014 11: 133,T1DM患者的甘油三酯（TG）水平正常，而高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）可略升高。T2DM患者常常合并多个血脂指标的异常，主要为空腹和餐后TG中度升高和HDL-C降低，以及富含TG的脂蛋白升高，包括乳糜微粒和极

12、低密度脂蛋白（VLDL）残粒和小而密的低密度脂蛋白微粒。,既往多项研究证实阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病一级预防疗效显著,JAMA.1992;268:1292-1300.N Engl J Med.1989;321:129-35.Lancet.1998;351:1755-62.,FDS研究：规律服用阿司匹林显著降低糖尿病患者死亡率,Diabetes Care 2010,33:317321.,心血管死亡降低 70%,全因死亡降低 47%,对纳入研究的651例无心血管病史的患者进行随访研究旨在确定常规服用小剂量阿司匹林（75 mg/d）是否与2型糖尿病患者（无CVD病史）心血管疾病独立相关。,中国

13、35年随访研究：中国成年人体重增加与全因死亡率和心血管疾病死亡率风险升高相关,对1696例中国人组成的队列随访35年期间，分析受试者1976年和1994年BMI、以及1976至1994年期间BMI变化是否可预测心血管疾病和全因死亡率。,Diabetes Care. 2014 Jun 19,大庆研究20年随访：生活方式干预显著降低糖尿病发病风险,Lancet. 2008 May 24;371(9626):1783-9,大庆研究20年随访结果显示，6年强化干预生活方式干预，降低糖尿病发病风险,糖尿病患者的降压选择：RAS抑制剂,#Ann Intern Med. 2001;134:370-379,*

14、Diabetes Metab 2004,30,487-496,2013 年ESC/EASD联合发布第二版欧洲糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南,这是ESC与EASD合作开发的关于DM、糖尿病前期和CVD的管理第二代指南。这些指南旨在帮助临床医师和其他保健工作者作循证管理决策。人们日益认识到DM与CVD之间存在密切的关系，促使这些组织协作开发与其共同感兴趣相关的指南，第一版指南于2007年发表。,Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87,JUPITER研究：糖尿病患者中他汀的获益明确,Lancet. 2012 August 11; 380(9841): 565571.,n=17603，无CVD或糖尿病史的受试者随机分20mg瑞舒伐他汀治疗组或安慰剂治疗5年。研究主要终点为心梗、卒中、不稳定心绞痛入院、动脉血运重建及心血管死亡,