热射病护理查房.ppt

1、中暑了，怎么办？,案例病史简介,患者 , 男性，56岁 因突发意识不清六小时入院，患者在室外工作后，下午17时左右准备吃饭时突发意识不清，滑到在地，呼之不应，无恶心，呕吐，无大小便失禁。随即由家人送来我院急诊，入急诊时测T:42，R:25次/分，BP:177/97mmHg，查心电图：窦性心动过速，头颅CT：颅脑平扫未见明显异常。拟“热射病”于2016-07-27 00：:00收入ICU治疗。2016-07-29 13:15 家属放弃治疗。,治疗：1.A级监护，告病危，呼吸机辅助呼吸，记每h尿量，24h出入量。 2.亚低温治疗 冬眠合剂降温 3.甘露醇脱水减轻脑水肿，醒脑静、乙酰谷酰胺改善脑代谢

2、，头孢西丁预防感染，异甘草酸镁保肝等对症治疗 4.完善相关检查,异常化验,谷草165u/L谷丙36u/L尿酸504umol/L钾3.2mmol/L钠133mmol/L氯102mmol/L钙0.95mmol/L肌钙蛋白阳性肌酸激酶157u/LCK-MB23u/L,D-二聚体27.21ug/ml凝血酶原时间20.0秒部分凝血活酶时间46.9秒凝血酶时间23.2s纤维蛋白原1.3g/l凝血酶原INR值1.76,PH:7.40PaCO2:25mmHgPO2:135mmHg乳酸：2.3mmol/LBE:-7.2mmol/L,血红蛋白154.0g/l白细胞计数13.7*109/L中性粒细胞百分比91.5%

3、、血小板计数45*109/L,异常化验,谷草211u/L谷丙242u/L尿酸504umol/L钾4.9mmol/L钠144mmol/L氯107mmol/L钙2.18mmol/L肌钙蛋白阴性肌酸激酶890u/LCK-MB65u/L,血红蛋白144.0g/l白细胞计数13.4*109/L中性粒细胞百分比94%、血小板计数32*109/L,D-二聚体12.46ug/ml凝血酶原时间15.9秒部分凝血活酶时间40.0秒凝血酶时间19.0s纤维蛋白原1.3g/l凝血酶原INR值1.39,PH:7.33PaCO2:48mmHgPO2:84mmHg乳酸：4.8mmol/LBE:-1.2mmol/L,异常化验

4、,护理问题, 1.评估患者意识障碍程度，严密观察患者病情变化。 2.保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时吸痰和清理口腔内分泌物 防止呛咳窒息 。 3.严密观察患者生命体征，准确记录出入量 。 2016-07-29 09:45 O1:患者神志仍昏迷。,护理问题,1. 头部，全身亚低温治疗仪应用。 2.全身大动脉处冰块降温。 3.液体4-10 静脉输入。 4.冬眠合剂静脉泵入 。 5.降温过程中严密监测体温，每30分钟监测一次，根据肛温调整降温措施。2016-07-27 14:00 O2:患者肛温36.2 。,护理问题,1两路静脉加快补液。 2.遵医嘱予静脉输血 。 3.监测患者的生命体征，尿量，乳酸

5、水平 。 4.遵医嘱予血管活性药物。2016-07-29 10:00 O3:患者在血管活性药物的应用下生命体征平稳，尿量每小时70-120ml。,护理问题,1.气管插管，给予呼吸机辅助通气。 2.监测血氧饱和度，呼吸形态，血气分析。 3.按时按需吸痰，保持呼吸道通畅。 4.镇静镇痛药物的使用。2016-07-28 15：00 O4 患者SpO2100%。,护理问题,1.密切监测病人的生命体征及血象变化，及时发现 ，及时处理. 2. 保持室内空气新鲜，温度适宜，限制探视，减少感染因素。 3.严格无菌操作，做好基础护理 。 4.遵医嘱应用抗生素，并注意观察用药后反应 。 5.加强营养支持，提高机体

6、免疫力 。 6.及时吸痰，避免痰液潴留 。 7.床头抬高300 ，避免返流误吸。 2016-07-29 10:00 O5：病人未发生感染迹象，T:36.8,护理问题,1.输液过程中严密控制输液速度，合理补液，避免过量造成器官负荷加重， 。 2.及时补充各电解质，维持水，电解质平衡，避免酸碱失衡 。 3.严密监测患者的出入量及时记录. 4.监测患者的血气结果和电解质的结果 。 2016-07-29 11:30 O6 患者钾4.9mmo/L,钠144mmo/L，氯107mmo/L，钙2.18mmo/L，磷1.21mmo/L，镁0.87mmo/L。,护理问题,1 .给予气垫床，每2h翻身一次。 2.

7、 保持床单位的整洁，如有污染，及时处理 。 3.做好皮肤的护理，定时会阴护理，大便后及时清洗会阴和肛周皮肤，保持肛周皮肤清洁干燥。 4.剪短患者的指甲，护理时动作轻柔 。 2016-07-29 12:00 O7 患者皮肤完整未有褥疮发生。,护理问题,1.密切观察患者的神志，瞳孔，生命体征。 2.观察患者的心电监护的波形，有无心律失常。 3.监测患者的化验结果，心电图的变化。 2016-07-29 10:00患者肌钙蛋白转阴,护理问题,1.进行胃肠减压，引流出胃内潴留液体 2.密切观察患者的生命体征，引流液的颜色，量，性状。 3.遵医嘱给予护胃药的应用。 4.监测患者的血凝的结果。2016-07

8、-29 10:00D-二聚体12.46ug/ml，凝血酶原时间15.9秒，部分凝血活酶时间40.0秒。考虑机体仍存在凝血功能障碍。,护理问题,有受伤的可能：与患者昏迷，抽搐有关,1.严密观察抽搐发作的时间，避免诱因，抽搐发作时可遵医嘱给予镇定剂 。 2. 抽搐发作时不可用力按压，防止骨折。 3.可用约束带保护性约束，不可过紧。 2016-07-29 12:00 O10 患者未有受伤,定义,是指高温高湿或烈日暴晒等引起体调节功能紊乱，散热机能发生障碍，致使热能积累所致以高热，无汗，以及中枢神经系统症状为主的综合征。,高温环境作业温度32、湿度 60通风不良的环境中长时间或强体力劳动,发病机制,发

9、病机制,是散热最好途径。气温1525时，辐射散热约占60，散热最多部位是头部（约50），其次为手及足部。温度33时，辐射散热降至零,通过对流，接触和靠近皮肤的冷空气变暖，变热的热物质分子离开，而较冷的物质分子则取而代之，逐渐又变热，如此反复进行。水传导较空气快240倍,蒸发,每蒸发1g水，可散发2.4kj（0.58kcal）的热量。,(1)中枢神经系统：高温对神经系统具抑制作用，初期使注意力不集中，对外界反映不敏捷，肌肉工作能力低下，动作的准确性和协调性差，待体温增高到一定程度神经系统功能失控，出现谵妄、狂躁，最后深度昏迷。,(2)心血管系统 ；由于散热的需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输

10、出量增加，心脏负荷加重。此外，高热能引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心功能减弱或心力衰竭。这时心输出量降低，输送到皮肤血管的血流量减少而影响散热。,高温对人体各系统的影响,(3)呼吸系统：过度换气会发生呼吸性碱中毒，且Pa02并不升高；肺血管内皮由于热损伤会发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。,高温对人体各系统的影响,(4)水、电解质代谢 ：出汗是高温环境中散热的主要途径，一般认为一个工作日出汗量的最高生理限度约6L，汗中氯化钠含量约为0.30.5，大量出汗常使人体失水和失钠。,高温对人体各系统的影响,(5)泌尿系统 ：高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，尿液浓缩

11、，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能衰竭。,高温对人体各系统的影响,临床表现,先兆中暑,先兆先兆中暑,1.先兆中暑,在高温环境下劳动工作一段时间后，出现大汗、口渴、头晕、注意力不集中、眼花、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、四肢无力、体温正常或略升高。脱离高温环境，稍事休息，即可恢复。,临床表现,除具先兆中暑症状，还兼有以下情况之一而不能工作者：面色潮红、皮肤灼热、胸闷、心悸；体温在38以上；有早期周围循环衰竭表现，如恶心、呕吐、面色苍白、四肢皮肤湿冷、多汗、脉搏细速、血压下降等，如及时抢救和有效处理，34小时可恢复正常。,2.轻度中暑,临床表现,除具轻度中暑症状以外，伴

12、有高热、痉挛、晕厥和昏迷，主要有以下三种类型： 热痉挛 热衰竭 热射病,3.重度中暑,临床表现,热痉挛,主要表现有严重的肌痉挛伴有收缩痛，故称热痉挛。肌痉挛以经常活动的四肢及腹部等肌肉为多见。热痉挛常发生于炎热季节刚开始尚未热适应前。多见于在高温环境从事体力劳动而有大量出汗的年轻人。,临床表现,临床表现,临床表现,床常发生在老年人及未能热适应者，起病较急，先有眩晕、头痛、突然昏倒，平卧并离开高温场所即清醒。患者面色苍白，皮肤冷汗，脉弱或缓，血压偏低但脉压正常。,典型的临床表现为高热、无汗和意识障碍。前驱症状有全身软弱、乏力、头晕、头痛、恶心、出汗减少。继而体温迅速增高达41以上，出现嗜睡、淡忘

13、和昏迷。皮肤干热，无汗，呈现潮红或苍白，周围循环衰竭时出现紫绀脉搏加快，脉压增宽，休克时血压下降。可有心律失常。呼吸快而浅，后期呈潮式呼吸。四肢和全身肌肉可有抽搐。瞳孔缩小、后期散大、对光反应迟钝或消失。紫绀。,严重者出现休克、心力衰竭、心律失常、肺水肿、脑严重者出现休克、心力衰竭、心律失常、肺水肿、脑水肿、肝肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、消化道出血及播散性血管内凝血。,头部未戴帽或无遮阳的情况下，头部直接受太阳辐射，患者初感头痛、头晕、眼花、耳鸣、恶心，继而头痛剧烈、呕吐、淡忘、昏迷，头部温度常较体温高，称日射病，属热射病的特殊类型。,实验室检查,实验室及其他检查,治 疗,先兆中暑,改变环

14、境 迅速将病人搬离高热环境，安置于通风良好的阴凉处或2025房间内，解开或脱去外衣，取平卧位，观察体温、脉搏呼吸，血压变化 降温 轻症病人可反复冷水擦浴，直至体温降至低于38 ，饮用仁丹、十滴水、藿香正气散等，并补充清凉含盐饮料：淡盐水，冷西瓜水，绿豆汤等 。体温持续在38.5 以上者可口服水杨酸类解热药物，如阿司匹林，吲哚美辛等。,重症中暑：迅速物理或药物降温，纠正水或电解质紊乱，对症治疗。采用“四早一支持”的治疗原则。(1)早期快速降温:使用冰毯、冰帽、酒精擦浴结合 冬眠降温，使体温尽快降至正常； (2)早期快速扩溶：以晶体液为主，结合血浆、蛋 白，尽快补足血容量，纠正低钾低钠等电解质紊

15、乱。 (3)早期抗凝:使用低分子肝素钠5000U，皮下注射， 1次12h，连续7d。(4)早期改善微循环。(5)积极支持脏器功能：早期快速扩溶,中暑的护理措施,中暑降温细则,1、降温 是抢救重症中暑的关键。高热持续时间越长，组织损害越严重，预后也越差，故需积极、迅速、有效地采取降温措施降温。体温在37以下时，每下降1脑耗氧下降6.7，颅压下降5.5 。（1）降温的方法：环境降温 体表降温 体内降温（2）立即降温指征： 大于39伴惊厥（一般情况差年老体弱或有心肺功能不全等） 超高热即体温大于40.6。（3）降温措施使体温降至38左右,中暑降温细则,冰水酒精敷擦的部位：头、颈、腋窝、肘部、腹股沟。

16、用加入少量酒精（5%-10%）的冰水或冷水擦拭全身皮肤。 上肢擦拭顺序为：自侧颈-肩-上臂外侧-手背；自侧胸-腋窝-上臂内侧-肘窝-手心。背部擦拭顺序为：自颈下至臀部。膝关节后等大血管走行处放置冰袋。下肢擦拭顺序为：自髂骨沿大腿外侧至足背；自腹股沟沿大腿内侧至足内踝；自臀下沿大腿后侧经腘窝至足跟。 冷敷的禁忌部位： 枕后、耳廓、阴囊处-冻伤。 心前区-反射性心率减慢 腹部-腹泻 足底-一过性冠状动脉收缩,冰水浸浴 病人采用半坐卧位，浸于含有碎冰块，水温在15-16度的冷水中，水面不超过病人的乳头平面。并随时控制水温，保持在15-16度；浸浴每10-15分钟应将病人抬离水面，测肛温一次，一般可在

17、20分钟内体温下降2-4度，如肛温下降到38度时，即停止浸浴。 下降的温度又回升至39度以上时，可再行浸浴。,体内降温用4-10度5%葡萄糖盐水1000ml经股动脉向心性注入病人体内。用4-10度5%葡萄糖盐水1000ml注入病人胃内。用4-10度5%葡萄糖盐水1000ml给病人灌肠。,药物降温：采用复方氨基比林2ml肌注或消炎痛栓一枚肛塞，冬眠疗法。 冬眠疗法:人工冬眠药物配方冬眠号：氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg 哌替啶100mg 加NS至20ml冬眠号：氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg 加NS至20ml,冬眠疗法三期 1、诱导期：用药5-10分钟后至沉睡，经过2-4 小时体温在35-36。

18、 2、冬眠期：安静沉睡，面色红润，R、P、BP稳 定，体温35-36。 3、恢复期：患者病情平稳后停用冬眠药物，逐 渐撤出冰袋，渐体温恢复，意识清醒。,冬眠疗法的护理1、冬眠期间专人看护，不可离开防止出现意外。2、诱导期：进入冬眠状态之前病情变化最多，患者可出现烦躁、高热、惊厥、呼吸抑制，也可因为剂量不足出现寒冷反应。3、冬眠期：表面平稳，但是往往咽喉反射消失，吞咽反射也消失，需加强呼吸道管理，颌部肌肉松弛出现舌后缀，可用口咽管。注意预防压疮，观察有无尿储留情况。4、恢复期：患者可能出现瞻望、躁动。大约4-6小时消失，在此期间加强看护，防止意外。,2,中枢神经系统损伤脑水肿 脑干损伤植物状态

19、脑死亡,由于挤压、运动、高热、药物、炎症等原因所致横纹肌破坏和崩解，导致肌酸激酶、肌红蛋白等肌细胞内的成分进入细胞外液及血循环，引起内环境紊乱、急性肾衰竭等组织器官损害的临床综合征。,气温或体温过高或过低均可引起肌肉损伤，诱发横纹肌溶解。热射病是体温过高导致横纹肌溶解症的另一原因。劳力型热射病，高温和运动(体力劳动)叠加在一起，更容易发生横纹肌溶解。低血钾、低血钠等电解质紊乱，引起肌细胞ATP耗竭，进而影响Na+-K+-ATP酶和Ca+-Na+的交换，同时影响Na+-K+泵的功能。 最终的共同途径是细胞外的钙离子进入细胞内，细胞内游离钙离子浓度升高。细胞内钙超载对肌动蛋白和肌球蛋白产生病理性影

20、响，并激活细胞内的蛋白酶，引起肌肉破坏和肌纤维坏死。,横纹肌溶解症的临床表现缺乏特异性，局部表现主要是热痉挛后的肌肉疼痛、肿胀、压痛、肌无力，全身表现主要包括全身不适、乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。 横纹肌溶解典型的“三联征”包括肌痛、乏力和深色尿。肌酸激酶(CK)(24-190u/L)是反映肌细胞损伤最敏感的指标，不仅用于诊断，还可以反映预后。岳慧等人报告热射病、横纹肌溶解症治疗后好转的病例，入院 48 h后CK开始下降，而死亡的病例入院后48、60、72 h持续增高，提示血清CK测定可以作为判断预后的指标。因此要重视血肌酸激酶的检测和定期观察。,正常情况下，血清肌红蛋白含量很少。当大

21、量肌肉组织破坏时，肌红蛋白从细胞中释放入血并从肾脏滤过，使血、尿肌红蛋白浓度明显升高，出现深红棕色的肌红蛋白尿，尿隐血试验阳性而镜检可无明显红细胞，尿沉渣检查可见棕色色素管型和肾小管上皮细胞。横纹肌溶解合并急性肾损伤的患者，血肌酐、尿素氮、尿酸均可升高，尤其是以血肌酐增高为主。血电解质酸碱平衡的变化，急性期主要表现为高钾血症、高磷血症、低钙血症以及代谢性酸中毒，恢复期可发生高钙血症。,横纹肌溶解症,横纹肌溶解症,横纹肌溶解本身的治疗主要是及时、积极地补液、充分水化，维持生命体征和内环境的稳定，清除对机体有害的物质，维持水电解质酸碱平衡，必要时行血液滤过、血液透析等肾脏替代、器官支持治疗。 并发

22、症或合并症的防治主要是抗感染以及营养支持治疗等。积极、充分的补液，保持足够的尿量，大多数横纹肌溶解症和急性肾衰竭的患者常能好转、痊愈。液体复苏后仍少尿，应积极血液净化治疗，维持内环境的稳定，防治并发症。,防治脑水肿和抽搐,吸氧,降温,补液,通风低温,重症中暑急救措施,综合与对症治疗,补液以羟乙基淀粉和生理盐水为主，早期使用低分子肝素，防止DIC。若无尿，则需行CRRT 。,预防,1.喝水：喝的时候要慢慢喝，不要渴了就猛喝；要喝温开水，不要喝冰水；要定时饮水，不要等口渴时再喝；要喝烧开过的水，不要喝生水；要喝新鲜温开水，不要喝“陈”水；还可以多喝加淡盐的温开水。,2.喝一些稀释的电解质饮料：要远

23、离酒精、咖啡因和香烟。,3.慢慢地适应气温的转变：从事户外活动的时候要放慢速度，不要逞能,3.慢慢地适应气温的转变：从事户外活动的时候要放慢速度，不要逞能。,4.及时散热：当过于炎热的时候应该用冷水冲淋头部及颈部，让水分蒸发帮助散热。,5.留意体重变化：中暑有可能导致身体在连续几天内逐渐虚脱，所以如果出现体重在数天内直线下降的情况，应加以留意。,6.外出戴帽子：夏天外出要戴帽子减缓头颈吸热的速度，特别是秃头或发量不多的人,7.外出不要打赤膊：以免吸收更多的辐射热，通风的棉衫和赤膊相比更有消暑的作用。,8.穿浅色的衣服：棉花及聚酯合成的衣物最为透气。,9.多吃各种瓜类：冬瓜利尿消炎、清热解毒；丝

24、瓜解暑祛风、化痰凉血；苦瓜祛暑清心；黄瓜中的纤维素可以排出肠道中腐败的食物，降低胆固醇；南瓜补中益气，消炎止痛。,10.多吃凉性蔬菜：像番茄、茄子、生菜、芦笋等等。 11.多吃苦味菜，有利于泄暑热和燥暑湿，苦瓜、苦菜、苦丁茶、苦笋都是夏季防暑的上乘食品。,12.多洗澡：帮汗水离开人体。,13.保证充足睡眠：合理安排作息时间，不宜在炎热的中午强烈日光下过多活动,乌司他丁对重症中暑患者血管内皮细胞损伤的保护作用目的 观察乌司他丁对重症中暑患者血管内皮细胞损伤的影响。方法 检测重症中暑患者外周血循环血管内皮细胞(CEC)数量和血清血管假性血友病因子(vWF)及血栓调节蛋白(TM)溶度;重症中暑血清攻

25、击体外培养脐静脉,检测培养上清脱落血管内皮细胞数量和可溶性vWF及TM浓度。观察乌司他丁治疗对重症中暑CEC数量和血清vWF及TM浓度的影响;重症中暑血清攻击脐静脉,观察乌司他丁对培养上清血管内皮细胞数量和可溶性vWF及TM浓度的影响。结果 重症中暑组外周血CEC明显高于健康对照组(P0.05),血清vWF和TM浓度高于健康对照组(P0.05)。重症中暑组血清可明显损伤脐静脉内皮细胞,培养上清血管内皮细胞数量明显增加(P0.05),培养上清vWF和TM浓度明显升高(P0.05)。乌司他丁治疗可明显减少重症中暑患者CEC数量(P0.05),同时下调血清vWF和TM浓度(P0.05)。体外实验发现

26、乌司他丁对重症中暑患者血清损伤脐静脉内皮细胞具有保护作用,其培养上清脱落血管内皮细胞数量明显减少(P0.05),培养上清vWF和TM浓度下降(P0.05)。结论 重症中暑存在严重的血管内皮细胞损伤,乌司他丁对于重症中暑血管内皮细胞损伤具有一定的保护作用。 参考文献：童华生,陈怿,唐柚青,等.乌司他丁对重症中暑患者血管内皮细胞损伤的保护作用J.广东医学.2011;12:1574-1576. 理,复方麝香注射液对重度中暑患者炎性因子的影响目的 观察复方麝香注射液对重度中暑患者炎性因子的影响。方法 将60例重度中暑患者随机分为两组,对照组接受常规治疗,治疗组在常规治疗基础上加用复方麝香注射液静滴;比较两组患者意识障碍改善及体温下降情况,血清肿瘤坏死因子-(TNF-)、白细胞介素-6(IL-6)含量变化。结果 治疗组意识障碍改善及体温下降均较对照组显著,其血清TNF-、IL-6含量较对照组明显降低(P0.05)。结论 复方麝香注射液能显著改善患者意识障碍,降低体温,对炎性反应有拮抗。参考文献：宋淑玲 .复方麝香注射液对重度中暑患者炎性因子的影响J.中国中医急症 .2011;06:881-882,