1、危重病人讨论,2016年1月,患者信息,患者姓名：XXX 性别：女 年龄：63岁 住院号：16002835 管床医生：XXX入院时间：2016-01-19 入院诊断：1）左面部多间隙感染 2）电解质紊乱 3）高血压病 出院诊断：1）左下颌骨骨髓炎 2）左面部多间隙感染 3）电解质紊乱 4）高血压病,颌面部间隙感染,定义：指颜面部及颌骨周围包括颈上部软组织化脓性炎症的总称。病变可波及皮肤、粘膜、筋膜、脂肪组织、结缔组织、肌肉、神经血管、淋巴结与涎腺。,病因,感染来源 牙源性感染 腺源性感染 血源性感染 外伤性感染 继发于面部疖痈,病原菌 化脓性感染：链球菌、葡萄球菌或混合细菌感染引起 腐败坏死性
2、感染：气性坏疽杆菌及其他厌氧菌引起,颌面部间隙感染的临床表现,一般症状 局部症状：红肿热痛，脓肿形成时，可触及波动，区域淋巴结肿大、压痛。 全身症状：全身不适、食欲不振、畏寒高热、WBC，严重者可出现中毒性休克。 严重感染时发生并发症：海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿及纵隔炎等。,脑膜炎及脑脓肿,颅内压增高：头痛、呕吐、嗜睡、缓脉、患侧瞳孔变化（缩小扩大）及对光反射消失脑膜刺激症状：颈肌强硬、克氏征（Kernig)及布氏征(Brudzinski)阳性脑脓肿：局限性脑部定位病征，其表现随脓肿部位而不同。,海绵窦化脓性血栓性静脉炎,严重的毒血症和脑膜激惹症眼及前额剧痛、眼睑及鼻根部水肿；球结膜郁血、水肿
3、，眼球突出，上睑下垂、眼球运动受限、视力障碍等。,败血症、脓毒血症,全身中毒症状突然加重局部炎症反应骤然加剧脑肺心肝肾出现明显功能障碍（病人出现烦躁不安、谵妄或神志不清、嗜睡、昏迷、P、R、发绀）皮肤或粘膜瘀点或瘀斑，WBC、中性粒细胞80%以上，核左移，血培养阳性,切开引流术目的,使脓液或腐败坏死物迅速排除体外，以达到消炎解毒的目的解除局部疼痛、肿胀及张力，防止窒息预防发生边缘性骨髓炎预防感染向颅内和胸腔扩散或侵入血循环，并发海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿、纵隔炎、败血症等严重并发症。,切开引流的指征,急性化脓性感染经药物等治疗5-7天，局部肿痛不消，体温不降，有明显全身中毒症状者局部肿胀、跳痛
4、、压痛明显者穿刺抽出脓汁者腐败坏死性感染，应早期广泛切开引流脓肿已冲破，但引流不畅者,基本情况,主诉：左面部肿痛伴进行性张口受限20天，加重1天。现病史：患者20天前左面部肿痛，伴轻度张口受限，未行治疗，20天来，左面部肿胀未消退，张口受限进行性加重。1天前左面部肿痛加重，伴重度张口受限，左面部外敷中药治疗（具体药物成分不详），静脉输注消炎药物治疗（具体药物名称及药量不详），效果欠佳，患者间断呕吐。为行进一步诊治来我院。遂以“左颌面多间隙感染、电解质紊乱”收入院。患病以来，患者精神可，饮食及睡眠差，大小便正常，体重及体力无增减。高血压病病史15年，日常口服“吲哒帕胺片”2.5mg，1次/天，未
5、规律监测血压变化。,病情介绍,患者于1月19日14:45以左面部肿痛伴进行性张口受限20天，加重1天为主诉入院，T 37.4，P 90次/分，R 20次/分，BP 180/100mmHg，神志清，精神差，左面部肿胀明显，张口重度受限。生活自理能力评估：80分，轻度依赖；跌倒坠床危险因素评估：12分，高度危险；压疮危险因素评估：9分，非压疮高危；导管危险因素评估：12分，重度危险。给予一级护理，流食，鼻塞吸氧2L/分，行心电监护，心电示波：窦性心律节律齐。,病情介绍,17：10在局麻下行左面部多间隙感染脓肿切开引流术，术后术区敷料包扎有少量渗血，测T37.5，P86次/分，R20次/分，BP14
6、8/92mmHg。18：10患者烦躁，寒颤，答非所问，小便失禁1次，18：15测T39.6， P122次/分，R24次/分，BP168/111mmHg，呕吐1次，咖啡色为内容物，月60ml，通知医生，请SICU会诊，密切观察。19：10患者神志清，烦躁较前减轻，无呕吐，测T38.5， P123次/分，R23次/分，BP160/104mmHg。21：00测T37.6， P108次/分，R21次/分，BP154/88mmHg，患者情绪稳定。,病情介绍,1月22日8：10患者情绪稳定，诉夜内间断睡眠，左颌下术区敷料包扎有少量淡黄色渗液，测T36.6， P72次/分，R19次/分，BP146/88mm
7、Hg，遵医嘱停止吸氧及心电监护。患者3日无大便，腹部无肠型，无诉腹部不适，指导患者进食高纤维素含量食物。1月26日患者诉排便困难，遵医嘱给予开塞露40ml，纳肛，患者排黄褐色干硬大便1次。,病情介绍,02月01日在全麻下行左下颌骨骨髓炎病灶清除术加病灶牙拔除术，术后10：35平车推入病房，全麻已清醒，呼吸平稳，取去枕平卧位，头偏向一侧，给予鼻塞吸氧2L/分，行心电监护，心电示波：窦性心律，节律齐，口内有少量渗血，左颌下术区敷料包扎无渗血，测T36.6， P90次/分，R21次/分，BP178/99mmHg，一级护理，禁饮食 。2月2日8:05测T36， P86次/分，R20次/分，BP164/
8、89mmHg，遵医嘱停止吸氧及心电监护，二级护理，半流质饮食。,辅助检查,血常规（2016-01-19）白细胞：26.3*109/L中性粒细胞：22.86*109/L；超敏C反应蛋白（2016-01-19）：210.5mg/L；电解质钾：3.4mmol/L，钠：118.2mmol/L，氯：79.5mmol/L；颈部超声（2016-01-19）：左侧腮腺较右侧稍大，内部回声稍增强，双侧颈部实性异常回声，考虑肿大淋巴结。,主要用药,门冬氨酸钾镁针头孢替胺针奥硝唑氯化钠针维生素c针维生素B6针奥美拉唑针地塞米松针三磷酸腺苷二钠针乳酸钠林格针复方氨基酸针10%氯化钠针葡萄碳酸钙锌口服溶液硝苯地平缓释片四磨汤口服液布地奈德混悬液,护理问题,P1有受伤的危险P2焦虑P3舒适度的改变P4体温过高P5潜在并发症：败血症P6知识缺乏P7自理能力受限P8营养失调，低于机体需要量P9睡眠形态紊乱P10便秘,
