1、消化系统疾病,肝性脑病,（Hepatic Encephalopathy）,讲授主要内容,定义病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗,基本概念,严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。临床表现主要为意识障碍、行为失常和昏迷。,病因,主要原因：各型肝硬化，特别是门体分流手术 慢性复发性/进行性HE次要原因：嗜肝病毒、药物或毒物所致急性或亚急性肝功能衰竭 急性HE罕见原因：原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染 急性HE,病因,肝性脑病特别是门体分流性脑病，常有明显的诱因，常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、
2、尿毒症、外科手术、感染等,病理生理,背景：肝细胞功能衰竭和/或门腔静脉之间存在侧支分流。病机：来自肠道的毒性代谢产物，未被肝脏解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。假说：脑病的发生可能是多种因素综合作用的结果，其中氮质代谢障碍和抑制性神经递质的积聚起主要作用。糖、脂肪、水电解质紊乱及缺氧可加剧脑病。,发病机制,氨中毒学说-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用假性神经递质学说氨基酸代谢不平衡学说,氨中毒学说,氨的形成和代谢血氨增高的原因氨对大脑的毒性作用,氨的形成和代谢,来源：血氨来自肠道、肾脏和骨骼肌，其中胃肠道是氨进入
3、身体的主要门户。氨在肠道的吸收主要以NH3弥散进入肠粘膜，结肠pH6时，其吸收停止。去路：主要在肝合成尿素；肾脏在排酸的同时排氨；其余在组织细胞中通过消耗ATP合成谷氨酸和谷氨酰胺。,血氨增高的原因,肝功能衰竭时，肝将氨合成尿素的能力减退。 门体分流存在时，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环。,引起血氨升高的诱因,摄入过多的含氮食物低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性消化道出血：肠腔内血液分解成氨便秘：有利于毒性产物吸收感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多低血糖：脑内去
4、氨活性降低、氨毒性增加其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担。,氨对CNS的毒性作用,干扰大脑的能量代谢，引起ATP浓度降低。氨通过影响乙酰辅酶A的生成，致大脑三羧酸循环受阻，ATP生成减少。在氨谷氨酸 谷氨酰胺的解毒过程中，消耗大量ATP。氨可直接干扰神经传导，谷氨酸的减少可致大脑抑制增加，谷胺酰胺可致脑水肿。,临床表现,急性或亚急性HE 诱因不明显，又称内源性HE，肝功能衰竭的表现突出。慢性复发性HE 诱因明显，又称外源性HE、氨性脑病、门体分流性脑病，肝衰表现有时较轻。,临床分期,1. 前驱期：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤阳性，EEG多正常。2.
5、昏迷前期：意识错乱、睡眠障碍、行为失常，出现神经体征和EEG异常，扑翼样震颤存在。3.昏睡期：昏睡和精神错乱、定向障碍，神经体征持续或加重，EEG异常，扑翼样震颤可引出。4.昏迷期：神志完全丧失，不能唤醒。扑翼样震颤无法引出，EEG异常。,伴随征象,明显黄疸出血倾向肝臭感染肝肾综合征脑水肿,实验室和其他检查,心理智能测验：语言测试，数字连接试验、符号数字试验等行为测验血氨检测：动脉血比静脉血检测准确诱发电位：VEP、AEP、SEP脑电图：有诊断价值，并可判断预后,诊断,严重肝病和/或广泛门体分流智能下降或意识改变、行为失常相关诱因的存在明显肝损或血氨增高扑翼样震颤和/或典型的EEG改变,鉴别诊
6、断,精神症状为主者：器质性精神病、乙醇性脑病、肝豆状核变性嗜睡、昏迷者：低血糖、高血糖相关事件、尿毒症、脑卒中、镇静剂过量、脑部感染,治疗原则,治疗原发疾病消除诱因减少肠内毒物的生成和吸收降低血氨纠正氨基酸失衡拮抗GABA/BZ复合受体对症支持，防治相关并发症肝移植,消除诱因,慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，或禁用或减量及减少次数或以抗组胺药代替安定防治消化道出血，促进肠道积血排出保持大便通畅和肠道微生态平衡合理利尿和放腹水积极纠正水电和酸碱失衡积极防治感染,减少肠内毒物生成和吸收,合理饮食：禁止或低蛋白饮食，植物蛋白为主，但需保证热量正平衡，并尽早恢复适量蛋白饮食 起初20g/d，以后可
7、每隔48h增加10-20g/d，直到40-60g/d灌肠及增加肠道酸度：稀醋、乳果糖通便、导泻：乳果糖、胆宁片、硫酸镁恢复肠道微生态平衡：抗生素、益菌剂,纠正代谢紊乱,降低血氨：谷氨酸盐、盐酸精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸、乙酰谷酰胺、门冬氨酸钾镁调整血氨基酸平衡：BCAA为主，口服或静滴，但需保证热量供给拮抗GABA/BZ复合体：氟马西尼人工肝,其他对症治疗,纠正水电和酸碱失衡保护脑细胞功能保持呼吸道通畅防治脑水肿防止出血与低血压腹膜或血液透析纠正氮质血症,预后,急性HE比慢性HE预后差慢性HE中诱因明确且易消除者较诱因不明显者预后好高蛋白饮食相关的门体分流性脑病预后可能最好伴有腹水、黄疸和出血倾向的HE患者预后差爆发性肝功能衰竭所致HE预后最差,
