高危人群健康管理工作规范.ppt

1、浙江省高血压、2型糖尿病高危人群健康管理工作规范（2016年版）解读,高危人群健康管理是针对个体与群体的、与高血压糖尿病有关的危险行为及其影响因素，采取一系列促使高危对象改变、减少和避免危险行为，保持低危或健康行为的措施和行动。 管理的目的是干预，采取的措施以行为干预和指导为主，需要持续不断地采用多种方法进行。,概 念,患者,桥梁人群,普通人群,高危人群,高危人群健康管理,高危人群健康管理,增强健康信念和高危行为意识，提高行为知识知晓率掌握行为改变技能，促进高危人群改变危险行为，采取或保持健康行为降低或预防高危人群患病的危险。,目 的,在悬崖边上搭建坚固的护栏，远比在悬崖下准备救护车重要 预防

2、为主，防患未然,高危人群健康管理,高危人群健康管理,以高危人群为中心的原则等同社会市场营销：区分不同的高危人群；设计服务产品、吸引力、易获得和可接受，促进因素 社区参与的原则社区能建立、维持和强化人与人之间行为准则的作用 高危人群参与原则高危人群参与管理计划地制定、实施和评估是保证工作质量和效率的重要条件 行为科学理论指导原则行为动机理论、社会认知理论、行为转化理论等 可持续性原则 性别平等原则,遵循的原则,高危人群健康管理,开展健康教育和健康促进重要性：提高高危人群知识知晓率、防病意识和自我保护能力主要内容：危险因素、防治知识、疾病症状、预防措施等方法与形式：培训、讲座、小组讨论、分发宣传材

3、料、放录像等 开展行为干预，促进健康行为的形成和维持重要性：预防或减少高血压、糖尿病的发生内容：需求评估、干预计划制定、技能培训、应用不同行为模型 进行个体危险因素评估，提供咨询和检测服务必要性：确定个体危险水平和状况，促使针对性开展干预 内容：个体危险因素评价、咨询、定期检测,内 容,浙江省高危人群健康管理,工作现状,浙江省高危人群健康管理,工作现状,2015年度全省社区高血压、糖尿病高危人群管理情况,管理对象 管理内容 高危人群筛查 高危人群判定标准与纳入管理标准 随访评估 健康体检 转归管理 管理要求 工作指标 职责分工 附件 高危人群随访服务记录表 高危人群指导干预内容 高危人群健康管

4、理等级评定指标,辖区内常住的高血压、2型糖尿病高危人群 常住是指在本社区（乡镇或街道）连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民,被动筛查：以35周岁及以上常住居民为重点，建议其至少每2年测1次血压和空腹血糖，提高血压血糖知晓率主动筛查：利用健康体检、日常诊疗、建立健康档案、社区诊断、首诊测血压等途径开展筛查,高血压高危人群的判定,浙江省高危人群健康管理工作规范,2型糖尿病高危人群判定,浙江省高危人群健康管理工作规范,2型糖尿病高危人群判定,浙江省高危人群健康管理工作规范,建档管理：对检出的高血压、2型糖尿病高危人群进行登记造册，建立高危人群信息库随访管理：每半年至少进行1次随访管理，

5、给予个体化生活方式指导，开展危险因素干预与评估定期监测：高血压高危人群每半年测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年测量1次空腹血糖和1次餐后血糖（或收集血糖检测信息），有条件的每3年做1次口服葡萄糖耐量试验,询问上次随访到此次随访期间的危险因素和症状测量血压/血糖、体重和腰围，计算体质指数(BMI)，建议糖尿病高危人群每年检查1次血脂了解生活方式包括吸烟、饮酒、运动、饮食、心理调整等，给予针对性的指导干预判断记录转归情况每次随访均应包含以上所有内容，在随访记录表中详细填写，不要随意删减！,对所有管理高血压、2型糖尿病高危人群每两年进行1次较全面的健康体检基本体检项目(必需检查项目) 常规体格检查

6、：身高、体重、腰围、血压、心脏、肺部、 腹部检查等建议有条件地区增加辅助检查，包括血糖、血脂四项、心电图等,原则上每年开展1次危险因素评估，根据评估结果对管理高危人群进行重新判定,本表为高血压、2型糖尿病高危人群在接受随访服务时由医生填写，主要用于动态记录症状体征、生活方式、指导建议、转归等随访信息填写注意事项：根据高危个体情况如实记录指导建议有针对性，避免千篇一律详细记录、完整填写，无缺漏项及时记录转归情况，按要求纳入相应人群管理及时更新，如联系电话等,危险因素：无危险因素时填0，有相关危险因素时根据实际情况填写对应的1个或多个选项编号体征：斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标。如有其

7、他阳性体征请填写在“其他”一栏 体质指数=体重（kg）/身高2（m）,生活方式指导：斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标日吸烟量：不吸烟填0，吸烟者填每天吸烟量“支”日饮酒量：不饮酒填0，饮酒者填每天的饮酒量相当于白酒“两”，白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两运动：填写每周几次，每次多少分钟主食情况：根据患者的实际情况估算每天各餐主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的合计摄入量摄盐/食用油摄入情况：根据家庭消耗量法估计 心理调整/遵医行为：根据医生印象选择对应的选项,辅助检查：记录在上次到这次随访间各医疗机构辅助检查结果，如血脂检测接受管理程度：是否按照要求完成监测、

8、干预和随访工作，由责任医生选择相应选项此次随访分类：高血压高危 “控制满意”为血压130/85mmHg，糖尿病高危“控制满意”为空腹血糖6.1mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L转归情况：高危管理对象是否向一般人群和患者进项转归，根据实际情况进行登记并注明原因,提高健康管理率和规范管理率：通过多途径筛查发现高危人群，加强宣传，告知服务内容，使更多居民 愿意接受服务；发挥健康教育和健康促进的作用，特别是首诊医生门诊健康教育和组织自我管理小组，对高危人群进行有针对性行为干预，改善危险因素水平保证管理连续性：高危人群健康管理应与签约服务、门诊服务相结合，随访和指标检测可采用多种方式。规范档

9、案管理：随访评估信息及时记入健康档案，有条件的可开展高危人群信息化管理 现阶段高血压、2型糖尿病高危人群健康管理应达到高血压、2型糖尿病高危人群健康管理等级评定基本管理级要求，鼓励有条件的参照标准管理级、综合管理级开展管理,高危人群发现率指标涵义：考察高危人群筛查发现工作情况计算方法：年末登记高危人群数 辖区常住人口数 100%,高危人群健康管理率指标涵义：考察高危人群实际管理数量计算方法：当年管理高危人群数 辖区估算高危人群总人数100%健康管理含义：建档、每年实施至少1次随访管理辖区估算高危人群数 ：常住成年人口数 成年人高危人群患病率（通过当地流行病学调查、社区诊断获得或是选用本省、全国

10、近期患病率指标） 根据2010年全省调查数据，成年人高血压高危患病率99.02%，糖尿病高危 患病率83.39%,高危人群规范管理率指标涵义：考察高危人群管理质量计算方法：当年规范管理高危人群数 当年管理高危人群数100%规范管理的含义：建档、定期随访管理（每半年至少进行1次随访管理，高血压高危人群每半年测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年测量1次空腹血糖和1次餐后血糖，建议每两年1次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实、必填项目完整且无逻辑错误）,一般人群/患者转归率指标涵义：考察高危人群管理效果计算方法：当年转为一般人群/患者数当年管理高危人群数100%,有了您的关怀，他们的生活充满阳光,