1、急性心肌梗死并发症治疗策略,淮安市第一人民医院马树人,心肌梗死患者多死于并发症冠心病监护的首要任务和目标是减少心肌梗死的并发症，从而改善症状，挽救生命,前言,室壁瘤形成心脏破裂梗死后二尖瓣关闭不全与断裂梗死后综合征栓塞,心肌梗死并发症,又称室壁膨胀瘤，是梗死区域出现室壁扩张、变薄、心肌全层坏死，坏死的心肌逐渐被纤维疤痕组织所替代，病变区薄层的心室壁向外膨出，心脏收缩时丧失活动能力或呈现反常运动，形成室壁瘤临床分型：早期梗死后室壁瘤 晚期梗死后室壁瘤,室壁瘤,早期（急性）梗死后室壁瘤形成 梗死后48小时内梗死区域明显扩张的患者。通常存在严重的、进行性的最终致命性的泵衰竭，其死亡率极高。晚期（慢性
2、）梗死后室壁瘤形成 心肌功能失调伴明显心脏扩张，表现为无收缩运动或矛盾运动。LVEF通常在20-30%之间 心力衰竭、心室腔内血栓形成、心律失常、心绞痛,心肌梗死后室壁瘤对死亡率，尤其是早期死亡率有显著影响,Meizlish JL etal,N Engl J Med 1984;311:1001-1006,A：心尖部室壁瘤形成（多数）,B：下壁室壁瘤形成,诊断心电图：持续性ST-T抬高超声心动图：敏感性和特异性都高左心室造影：是最重要的诊断标准核素扫描和正电子断层扫描（PET）检查：采用的磁共振检查（MRI）：,急性左心室室壁瘤的治疗再灌注治疗药物治疗IABP其他辅助装置外科治疗：手术切除术、心
3、脏移植,手术治疗室壁瘤,手术治疗的目的是为了减少室壁瘤体积及左心室容积，进而可减低左心室的室壁应力和心肌耗氧量。切除的边缘通常被缝合于垫片以维持几何形状，减少缝合张力。,心脏游离壁破裂室间隔破裂穿孔,心脏破裂,心脏游离壁破裂：是急性心肌梗死后最致命的并发症，占入院患者中的1-6%。心脏游离壁破裂时大量的血液迅速涌入心包腔，导致急性心包填塞和血流动力学障碍。分为:急性游离壁破裂 亚急性游离壁破裂,心脏游离壁破裂,急性游离壁破裂:突发、无先兆，并且是灾难性的，迅速导致致命的心包填塞，很少能够死里逃生，2/3的患者会在几分钟内死亡，仅1/3的患者会存活数小时亚急性游离壁破裂:常有先兆，并且有一定获得
4、抢救的机会。87%亚急性游离壁破裂在一周内死亡，而不会迅速死亡,心脏游离壁破裂的治疗早期发现和迅速采取措施抢救是治疗的关键治疗措施：心包穿刺引流。IABP快速补液为外科手术创造条件，但手术成功率低当血栓、血肿和心包壁层粘连在一起将左心室破口封闭时可能发生心脏不完全破裂，逐渐出现血栓机化并与心包形成假性动脉瘤，此类情况应择期行手术治疗。,室间隔是急性心肌梗死少见但严重的并发症，大约占心脏破裂的10%，心肌梗死总死亡率的5%，多发生于心肌梗死后3-5日。室间隔破裂自然病程凶险，预后差，一旦穿孔可迅速发生心力衰竭、心源性休克，内科保守治疗效果差。室间隔穿孔引起突发的心室水平的左向右分流，心排出量急剧
5、下降，其程度与穿孔大小、左右心室功能、肺循环阻力和体循环阻力的大小及两者之间比值有关。,室间隔破裂,临床表现：大部分患者表现为胸痛加重几小时内出现低血压或心源性休克严重心力衰竭新出现的杂音，杂音位于胸骨左缘第3-4肋间或心尖区内侧，粗糙响亮的全收缩期杂音心脏超声检查是诊断室间隔穿孔简便易行且较为准确的方法,再灌注治疗，溶栓与PCI相比，PCI后室间隔破裂发生率明显低于溶栓治疗，可能的原因：PCI再灌注优于溶栓，减少了心肌坏死面积溶栓可导致出血改变，增加了破裂的概率，尤其是晚期梗死,室间隔缺损的治疗内科治疗(室间隔穿孔较小、分流量不大、血流动力学稳定) 利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物、IABP
6、手术治疗 急诊手术、梗死后3-6个月介入治疗 心梗后2-6周,心肌梗死后二尖瓣关闭不全常见原因为缺血和梗死所致的二尖瓣功能不全心室扩大、心室形态变化、室壁瘤形成等引起乳头肌功能异常乳头肌断裂,梗死后二尖瓣关闭不全与乳头肌断裂,梗死后二尖瓣关闭不全对预后的影响,Grigioni F etal,Circulation 2001;103: 1759-1764,A：正常乳头肌 B:梗死后完全断裂的乳头肌 C：梗死后部分断裂的乳头肌 D:梗死后部分断裂乳头肌另一种类型,乳头肌断裂最常见的临床症状急性肺水肿心源性休克电机械分离（无脉电活动）典型体征：全收缩期杂音,乳头肌断裂的诊断：心电图：相关性较低胸片：
7、肺水肿食道超声心动图（TEE）：可以清晰显示断裂的乳头肌，是最有效的诊断手段右心导管：不常用冠状动脉造影+左室造影,治疗： 梗死后二尖瓣关闭不全及乳头肌功能失调的治疗以扩张冠状动脉、改善心肌血供为首选，硝酸酯及受体阻滞剂，积极行CAG+PCI,乳头肌断裂的治疗尽早使用血管扩张剂必要时植入IABP如血流动力学稳定，可先行内科治疗择期行外科手术治疗如病情恶化尽早行外科手术治疗,心肌梗死后综合征又称Dresslers综合征，与自身免疫反应相关，开展再灌注治疗后发生率明显降低。临床表现：发热反复发作心包炎、胸膜炎、肺炎白细胞增高及血沉增快胸痛性质与心包炎类似，心包积液多见，多为中到大量心包积液，呈浆液
8、性，少数血性。胸膜炎及胸腔积液多为单侧。,心肌梗死后综合征,心肌梗死后综合征的治疗 多为自限性，主要目的为止痛阿司匹林必要时予非甾体类抗炎药和肾上腺皮质激素。最好在梗死后4周开始使用(非甾体类抗炎药可用于缓解疼痛，有增加心肌瘢痕变薄和梗死延展的风险)抗凝药物有增加血性心包积液和心脏压塞的可能性,急性心肌梗死患者中20%发生心室内附壁血栓左心室心尖部的大面积前壁心肌梗死易发生未行抗凝治疗室壁瘤患者易形成附壁血栓节段性室壁运动异常附壁血栓脱落可导致脑肾脾等动脉栓塞,血栓与栓塞,诊断：超声心动图MRI螺旋CT,TTE：心尖部非中心切面可见血栓形成,治疗20%附壁血栓可自行消退。抗凝治疗： 1、已发生体循环栓塞 2、大面积前壁心肌梗死 3、其他部位心肌梗死伴有心房颤动、心力衰竭LVEF30% 急性期给予低分子肝素，1-2周后血栓仍在予华法林口服，INR2.0-3.0,Thanks！,
