低血容量休克复苏指南.ppt

1、低血容量休克复苏指南(2007)解读,目录,一.概述二. 病因与早期诊断三. 病理生理四.组织氧输送与氧消耗五. 监测六. 治疗七.复苏终点与预后评估指标八.未控制出血的失血性休克复苏,一.概述,低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。,近30年来，低血容量休克的治疗已取得较大进展，然而，其临床病死率仍然较高。低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征(MODS)。 因此，提高其救治成功率的关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组

2、织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。,推荐意见1：应重视临床低血容量休克及其危害(E级)。,二. 病因与早期诊断,低血容量休克的循环容量丢失包括显性丢失和非显性丢失,显性丢失： 失血：创伤 外科手术的失血 消化道溃疡 食管静脉曲张破裂 产后大出血 呕吐、腹泻、脱水、利尿等,非显性丢失： 循环容量的血管外渗出 循环容量进入体腔等,失血的分级（以体重70kg为例）,低血容量休克的早期诊断对预后至关重要,传统的诊断主要依据,病史症状体征：精神状态改变 皮肤湿冷 收缩压下降(90mmHg或较基础血压下降40mmHg，1mmHg0.133kPa)或脉压差减少(100min 中心静脉压(C

3、VP)5mmHg 肺动脉楔压(PAWP)8mmHg等指标,有研究证实血乳酸和碱缺失在低血容量休克的监测和预后判断中具有重要意义 在休克复苏中每搏量(SV)、心排量(CO)、氧输送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃黏膜CO2张力(PgC02)、混合静脉血氧饱和度(SVO2)等指标也具有一定程度的临床意义,推荐意见2：传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性(C级)。推荐意见3：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测(E级),三. 病理生理,有效循环血容量丢失触发机体各系统器官产生一系列病理生理反应，以保存体液，维持灌注压，保证心、脑等重要器官的血液灌流。,低血容量,交感-肾

4、上腺轴兴奋,儿茶酚胺释放增多,收缩皮肤、肌肉及内脏血管,毛细血管前括约肌收缩,组织间液回流,静脉系统收缩,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,醛固酮释放增多,刺激压力感受器,垂体后叶分泌抗利尿激素,维持血压保证心脑血供,同时，其他脏器血供减少,肾脏缺血,急性肾功能损害,胃肠道粘膜缺血,肠道细菌、毒素易位,内毒素血症,大量炎症介质释放入血,休克向不可逆发展,机体对低血容量休克的反应还涉及代谢、免疫、凝血等系统， 肾上腺皮质激素和前列腺素分泌增加与泌乳素分泌减少可以造成免疫功能抑制，病人易于受到感染侵袭。 缺血缺氧、再灌注损伤等病理过程导致凝血功能紊乱并有可能发展为弥漫性血管内凝血。,组织细胞缺氧是

5、休克的本质,休克,微循环严重障碍,组织低灌注细胞缺氧,糖的有氧氧化受阻无氧酵解增强,乳酸性酸中毒,组织细胞和重要生命器官发生不可逆性损伤,MODS,推荐意见4：应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧(E级),四.组织氧输送与氧消耗,DO2=CICaO2（Hb*SaO2）VO2=CI（CaO2 CVO2）,DO2与VO2的相关性C点为DO2的临界值,推荐意见5：低血容量休克早期复苏过程中，要在MODS发生之前尽早改善氧输送(C级),五. 监测,1 .一般临床监测 监测指标：皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等皮温下降、皮肤苍白、皮下静脉塌陷的严重程度取决于休克的严重程度

6、心率加快通常是休克的早期诊断指标之一 “允许性低血压”(permissive hypotention) 尿量是反映肾灌注较好的指标 低体温有害，可引起心肌功能障碍和心律失常，当中心体温34时，可导致严重的凝血功能障碍,2 .有创血流动力学监测 1 ）MAP监测 2 ）CVP和PAWP监测 3） CO和SV监测目前的一些研究也显示，通过对失血性休克病人收缩压变化率(SPV)、每搏量变化率(SVV)、脉压变化率(PPV)、血管外肺水(EVLW)、胸腔内总血容量(ITBV)的监测进行液体管理，可能比传统方法更为可靠和有效。而对于正压通气的病人，应用SPV、SVV与PPV可能具有更好的容量状态评价作用

7、,应该强调的是，任何一种监测方法所得到的数值意义都是相对的，因为各种血流动力学指标经常受到许多因素的影响。在实施综合评估时，应注意：结合症状、体征综合判断；分析数值的动态变化；多项指标的综合评估。,推荐意见6：低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化(E级)。推荐意见7：对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测(E级)。,3 .氧代谢监测 1）脉搏氧饱合度(Sp02) 主要反映氧合状态，可在一定程度上表现组织灌注状态 2） 动脉血气分析 根据动脉血气分析结果，可鉴别体液酸碱紊乱性质 3）DO2、SvO2的监测 可作为评估低血容量休克早期复苏效果的良好指标，动态监测有较大意义

8、 4）动脉血乳酸监测 是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一 5） phi和PgCO2的监测 能够反映肠道组织的血流灌注情况和病理损害，同时能够反映出全身组织的氧合状态,推荐意见8：对低血容量休克病人，应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间(C级),4 实验室监测 1） 血常规监测 动态观察红细胞计数、Hb及HCT的数值变化，可了解血液有无浓缩或稀释，对低血容量休克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值 2）电解质监测与肾功能监测3） 凝血功能监测,六. 治疗,1. 病因治疗 对于出血部位明确的失血性休克病人，早期进行手术止血非常必要 对于存在失血性休克又无法确定出血部位的病人，进一步评估很重要,推

9、荐意见9：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施(D级)。推荐意见10：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血(D级)。推荐意见11：应迅速利用包括超声和CT手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人(D级)。,2 .液体复苏 液体复苏治疗时可以选择晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体液)。5葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。,1） 晶体液低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿 2） 胶体液临床上低血容量休克复苏治疗

10、中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白。,推荐意见12：应用人工胶体进行复苏时，应注意不同人工胶体的安全性问题(C级)。,3）复苏治疗时液体的选择 推荐意见13：目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异(C级)。,4）复苏液体的输注推荐意见14：为保证液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路(E级),3. 输血治疗 1） 浓缩红细胞 目前，临床一般制订的输血指征为血红蛋白70gL 2） 血小板 血小板计数50109L，或确定血小板功能低下，可考虑输注 3 ）新鲜冰冻血浆 输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足 4） 冷沉淀 内含凝血因子、

11、纤维蛋白原等，适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病、肝移植围术期以及肝硬化食道静脉曲张等出血,推荐意见15：对于血红蛋白70gL的失血性休克病人，应考虑输血治疗(C级)推荐意见16：大量失血时应注意凝血因子的补充(C级),4 .血管活性药与正性肌力药 1） 多巴胺 作用于三种受体：血管多巴胺受体、心脏1-受体和血管-受体 2）多巴酚丁胺 多巴酚丁胺作为1、2受体激动剂可使心肌收缩力增强，同时产生血管扩张和减少后负荷 3） 去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林 仅用于难治性休克,推荐意见17：在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物(E级)。,5 .酸中毒

12、 快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、心律失常和死亡。临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但不主张常规使用 过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧,推荐意见18：纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠(D级),6 .肠黏膜屏障功能的保护 保护肠黏膜屏障功能，减少细菌与毒素易位，是低血容量休克治疗和研究工作重要内容,7. 体温控制 低体温(4.5L(minm2)、氧输送600 mL(minm2)及氧消耗170 mL(minm2)作为包括低血容量休克在内的创伤高危病人的复苏目标 严格地说，该指标可作为一个预测预后的指标，而非复苏终点目标。,3

13、.Sv02 SvO2的变化可反映全身氧摄取 4 .血乳酸 持续高水平的血乳酸(4mmolL)预示病人的预后不佳 复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(2mmolL)极为关键,推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标(C级),5 .碱缺失 碱缺失可分为：轻度(-2-5mmolL)，中度(-5-15mmolL)，重度(-15mmolL)碱缺失加重与进行性出血大多有关 碱缺失的值越低，MODS发生率、病死率和凝血障碍的发生率越高，住院时间越长,推荐意见22：碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测(B级),6. pHi和

14、PgC02 pHi反映内脏或局部组织的灌流状态，对休克具有早期预警意义 ，有研究证实PgC02比pHi更可靠,7 .其他 皮肤、皮下组织和肌肉血管床可用来更直接地测定局部细胞水平的灌注 经皮或皮下氧张力测定、近红外线光谱分析及应用光导纤维测定氧张力测定等新技术已将复苏终点推进到细胞和亚细胞水平,八.未控制出血的失血性休克复苏,未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一种特殊类型，常见于严重创伤(贯通伤、血管伤、实质性脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿等)、消化道出血、妇产科出血等,控制性液体复苏(延迟复苏)，即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏

15、器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应。动物试验表明，限制性液体复苏可降低病死率、减少再出血率及并发症。,无论何种原因的失血性休克，处理首要原则必须是迅速止血，消除失血的病因。一般认为对于合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏 允许性低血压在老年病人应谨慎使用，在有高血压病史的病人也应视为禁忌,推荐意见23：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏(D级)。推荐意见24：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏(E级)。,小 结,低血容量休克的早期诊断对预后至关重要，早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测 病因治疗是纠正低血容量休克的基本措施 液体复苏时液体的选择注意复苏效果的评估未控制出血的失血性休克延迟复苏,谢谢,谢谢,