神经系统疾病药.ppt

1、抗帕金森病药,帕金森病(Parkinson disease,PD)又称震颤麻痹，是一种慢性进行性神经系统变性疾病。其临床表现为进行性运动徐缓、肌强直、震颤、和共济失调。,典型临床症状,静止震颤肌肉僵直运动迟缓和姿势反射受损记忆障碍和痴呆如不进行及时有效的治疗，病情呈慢性进行性加重，晚期往往全身僵硬，活动受限，严重影响生活质量,病因学说,（1）多巴胺（DA）学说（公认）（2）兴奋性神经毒性学说（3）氧自由基学说（4）线粒体功能障碍学说,发病机制,目前认为，病变在黑质-纹状体多巴胺能神经通路，是黑质中的多巴胺能神经元变性，多巴胺合成减少，纹状体内多巴胺含量降低，造成黑质-纹状体通路多巴胺能神经功能

2、减弱，胆碱能神经功能相对占优势，因而出现一系列肌张力增高的症状。（老年血管硬化，65岁以上发病率大于1%）,黑质,多巴胺能神经,纹状体,脊髓前角运动神经元,尾核,胆碱 能神经,壳核,（+）,脊髓前角运动神经元,黑质病变,多巴胺合成,多巴胺能神经功能,胆碱能神经功能相对,帕金森病运动障碍,(-),治疗策略,增强多巴胺能神经的功能降低胆碱能神经的功能抗PD药物分类 拟多巴胺类药 抗乙酰胆碱药,帕金森病治疗药分类,拟多巴胺类药： 1. 多巴胺的前体药： 左旋多巴 2. 左旋多巴的增效药 ：卡比多巴促进多巴胺的释放及激动多巴胺受体药 1. 多巴胺受体激动药：溴隐亭 2. 促多巴胺释放药：金刚烷胺中枢抗

3、胆碱药 苯海索（安坦）、苯扎托品,第一节 拟多巴胺类（补充）,体内过程：,左旋多巴（levodopa,L-dopa）,口服左旋多巴在小肠上段迅速吸收。血浆t1/2为13h，吸收后在首次通过肝脏时被肝脏的脱羧酶脱羧成为多巴胺，多巴胺不易通过血脑屏障（bbb)，仅不足1%的左旋多巴转运到脑内。因此，同时应用外周脱羧酶抑制剂（如卡比多巴）可显著增加脑内可利用的左旋多巴而减少左旋多巴用量，又可减少外周多巴胺引起的不良反应。左旋多巴及代谢产物多经肾排出，少量经肠道排出。,【药理作用及应用】,1抗帕金森病 作用特点：（1）对轻症及年轻患者疗效好,对重症或年老体弱者疗效较差。（2）对肌肉僵直及运动困难疗效好

4、，对肌肉震颤疗效较差。,（3）对抗精神病药引起的无效。（4）作用慢、持久、随用药时间延长，疗效增加，16个月可获最好疗效。,【不良反应】 本品不良反应较多，其程度与剂量和疗程有关，常见不良反应有：1.胃肠道反应，治疗初期约30%80%的患者出现恶心、呕吐、食欲减退，少数患者可见胃肠道出血，胃溃疡等。系因多巴胺刺激延髓催吐化学感受区或左旋多巴及代谢产物直接刺激胃肠道所致。故消化性溃疡病人慎用。,2.心血管反应，约30%患者发生体位性低血压，原因未明。部分患者可发生心动过速或室性早搏，这主要是多巴胺激动心脏1受体所致。普萘洛尔可降低其发生率。,3.神经系统反应，表现为不自主的异常运动和精神障碍。不

5、自主的异常运动表现为张口、咬牙、伸舌、皱眉、头颈部扭动等，表明以达最大耐受量。也有病人表现为“开关现象”（“on-off” phenomenon），患者表现为多动不安（开），突然转变为肌肉强直，运动不能（关），两者反复交替出现，严重影响病人的正常活动。,精神障碍表现为失眠、焦虑、噩梦、躁狂、幻觉、妄想及情感抑制等。合用单胺氧化酶抑制药，减少左旋多巴用量可减轻症状或降低发生率,卡比多巴（carbidopa）卡比多巴是a-甲基多巴肼的左旋体作用和应用 卡比多巴为脱羧酶抑制剂，由于不能透过血脑屏障(bbb)，故与左旋多巴合用时，仅能抑制外周多巴脱羧酶，从而减少左旋多巴在外周的脱羧，增加进入脑内左旋多

6、巴的数量，以提高脑内多巴胺的浓度。因此，卡比多巴既能提高左旋多巴的疗效，又能显著减轻其外周的不良反应，也可减少左旋多巴的用量。若将卡比多巴与左旋多巴的剂量按1：10应用，可使左旋多巴的有效剂量减少75%。所以是左旋多巴治疗帕金森病的重要辅助药。单独应用卡比多巴则基本无药理作用。,金刚烷胺（amantadine） 金刚烷胺为一种人工合成的抗病毒药，临床发现对帕金森病有效。可缓解帕金森病的肌肉僵直、震颤和运动障碍，其疗效优于抗胆碱药，但不及左旋多巴。此药特点为显效快、用药后48h作用已达高峰，但疗效维持时间短。常与左旋多巴合用发挥协同作用。,本品的作用机制可能是（1）多巴胺释放 ； （2）多巴胺再

7、摄取 ； 激动多巴胺受体； 降低左旋多巴在外周的代谢，使进入脑组织的量增加。不良反应较少，常见四肢皮肤出现网状青斑和踝部水肿；其次为易激动、失眠，也有发生精神抑郁、嗜睡、口干及胃肠道不适，但均不严重,溴隐亭（bromocriptine）溴隐亭又名溴麦角隐亭，是半合成的麦角生物碱，为多巴胺受体激动药。近年发现，黑质-纹状体多巴胺受体尚可分为D1、D2两种亚型，并认为多巴胺在D2受体处不足时可引起帕金森综合征。溴隐亭能选择性兴奋D2受体，故可用于帕金森病的治疗。本品对重症患者疗效佳，可能是重症患者多巴胺受体有去神经敏化之故，与左旋多巴合用效果更好。可减少催乳素和生长素的分泌，用于治疗肢端肥大症和回

8、乳。可引起幻视、幻听。,苯海索（benzhexol）苯海索又名安坦（artane），为人工合成的胆碱受体阻断药。疗效不如左旋多巴。作用和应用 本品可阻断纹状体内M胆碱受体，以恢复胆碱能神经与多巴胺能神经的功能平衡。其外周抗胆碱作用较弱，仅为阿托品的1/101/3。临床用于脑炎或动脉硬化引起的帕金森病，对改善流涎有效，减轻震颤明显，但改善僵直和运动迟缓较差。,主要用于：轻症患者；不能耐受左旋多巴或禁用的患者；以及抗精神病药引起的帕金森综合征。 不良反应有口干、便秘、尿潴留、瞳孔散大、视力模糊等阿托品样副作用。青光眼、前列腺肥大患者慎用。,重症肌无力药,一、重症肌无力概述,重症肌无力在医学上有“绝

9、症中的绝症”、“不死的癌症”之称,何为重症肌无力,重症肌无力(myastheniagravis,MG)是累及神经肌肉接头 处突触后膜上乙酰胆碱受体(AchR)的自身免疫性疾病,由于其神经肌肉接头(neuromuscularjunction,NMJ)处乙酰胆碱受体(acetylcholinereceptors,AchR)自身致敏和破坏所致的典型的以抗体为媒介的自身免疫性疾病。,MG的发病特点,本病具有缓解与复发的倾向，可发生于任何年龄，但多发于儿童及青少年，女性比男性多，晚年发病者又以男性多。 临床表现为受累横纹肌易于疲劳，这种无力现象是可逆的，经过休息或给予抗胆碱脂酶药物即可恢复，但易于复发。

10、,临床上表现为： 眼睑下垂、复视、斜视，表情肌和咀嚼肌无力, 表现为表情淡漠、不能鼓腮吹气等；,重症肌无力的治疗,其作用具有以下特点：对骨骼肌兴奋作用最强，能直接激动骨骼肌运动终板上的N2受体，并能促进运动神经末梢释放Ach。对胃肠道及膀胱平滑肌的兴奋作用也较强。对心血管、腺体、眼和支气管平滑肌作用较弱。,作用:,新斯的明,能可逆性抑制胆碱酯酶(AChE)活性而发挥完全拟胆碱作用，即兴奋M、N胆碱受体。,治疗重症肌无力时，可口服给药，也可皮下或肌内注射给药。本品静注给药时有一定危险性。 新斯的明也常用于减轻由手术或其他原因引起的腹气胀及尿潴留。,用途腹气胀和尿潴留：通过兴奋胃肠道平滑肌和膀胱逼

11、尿肌，促进排气和排尿。阵发性室上性心动过速：药物的拟胆碱作用可减慢心室率。重症肌无力：利用药物对骨骼肌选择性的兴奋作用，可迅速缓解症状。可口服给药，也可皮下或肌内注射给药。本品静注给药时有一定危险性。(3)有机磷酸酯类的毒理及中毒解救,有机磷酸酯类主要包括两类，即农业或环境杀虫剂(如乐果、美曲膦酯、敌敌畏、甲拌磷、对硫磷等)和战争毒气(如沙林、塔崩等)。本类药物毒性极大。,抗癫痫药,第一节抗癫痫药(Antiepileptic Drugs),癫痫是一类慢性、反复性、突然发作性的神经系统疾病，发作时多伴有脑局部病灶的神经元兴奋性过高，而产生阵发性的异常高频放电，并向周围扩散而出现大脑功能短暂失调的

12、综合症。临床表现为不同的运动、感觉、意识和植物神经功能紊乱的症状。可伴有脑电图的异常，发病率约占人群的0.5%。,病因,原发性：（遗传或病因未明） 继发性：脑瘤、脑寄生虫、脑血管畸形、脑外伤等所致,分类,全身性发作： 强直一阵挛发作（大发作） 失神发作（小发作） 癫痫持续状态部分性发作 单纯部分性发作（局限性发作） 复杂部分性发作（精神运动性发作）,根据发作时的症状主要分为以下几种类型：,全身性发作异常放电涉及全脑，导致突然意识丧失。最常见的为：1、大发作：强直-阵挛性发作。病人突然意识丧失，先出现全身强直，然后转为阵挛性抽搐，持续数分钟，最后疲劳性昏睡。如连续发作，持续昏迷者，称为癫痫持续状

13、态。,2、小发作：又称失神性发作，以突然意识丧失，动作中断，但不抽搐倒地，持续数秒钟即恢复，每日可发作数十次至百次，多见于儿童。00,部分性发作大脑局部异常放电且扩散至大脑半球某个部位所引起的发作，只表现大脑局部功能紊乱的症状。常见的有：,2、精神运动性发作：主要表现为阵发性精神失常，病人突然意识模糊，伴有无意识动作，可持续数分钟至数日不等。,1、局限性发作：为大脑皮层局部神经细胞群受病理刺激而引起，表现为一侧面部或肢体肌肉抽搐或感觉异常。如抽搐发展到对侧则可出现意识消失，全身抽搐。 癫痫发作类型中，以大发作最常见，部分病人可同时出现二种以上类型的发作。,癫痫的发病机制：不完全清楚。多数患者脑

14、组织中存在局部病灶，其中大量神经元突然同时去极化时产生高频率、同步化、爆发式放电，并向病灶周围正常脑组织扩散，导致更加广泛的脑组织兴奋，引起癫痫发作。,癫痫治疗,癫痫无论是原发性或继发性，均可造成神经元损害、智力减退、外伤、甚至突然意外的死亡等。治疗最重要的目的是控制发作，维持神经精神功能的正常. 药物治疗 手术治疗 -刀治疗,癫痫治疗策略,癫痫病灶,手术：破坏病灶,抑制放电 药物：稳定细胞膜，抑制放电,抑制放电,稳定膜，阻止异常放电向正常脑细胞扩散（主要的）,异常高频放电,药物治疗,作用方式两种：直接抑制病灶神经元的过度放电，防止病灶异常放电向周围正常脑组织的扩散。目前多数抗癫痫药物是通过后

15、一种方式发挥作用的。,抗癫痫药物的分类：按化学结构分为：乙内酰脲类、巴比妥类、琥珀酰亚胺类、苯二氮卓类及其它类。,一、卡马西平(Carbamazepine),又称酰胺咪嗪。结构类似三环类抗抑郁药。最初用于治疗三叉神经痛，并对躁狂-抑郁症有效，现主要用于治疗各种癫痫。,药理作用和临床应用,1、抗癫痫作用：对精神运动性发作有良好疗效，至少2/3病人发作得到控制和缓解。对大发作也有效，对小发作效果差，可作为大发作和部分性发作的首选药物之一。抗癫痫作用机理与苯妥英钠相似，包括对神经细胞膜的稳定作用和加强GABA能神经的功能。,2、对中枢性疼痛有效，且优于苯妥英钠。与稳定细胞膜有关。3、抗躁狂作用：锂盐

16、无效的躁狂、抑郁病人应用，副作用少而疗效好。,不良反应,常见的不良反应有头昏、眩晕、恶心、呕吐和共济失调，手指震颤、皮疹、粒细胞减少及血小板减少。严重时出现骨髓抑制、肝损害和虚脱。,二、丙戊酸钠(Sodium valproate),早年作有机溶剂用，后发现其本身即具有抗惊厥作用，而且对大多数动物惊厥模型都有效。 广谱抗癫痫药。对各型癫痫发作都有一定疗效。对失神小发作的疗效优于乙琥胺； 对大发作有效但不及苯妥英钠、卡马西平；对非典型小发作的疗效不及氯硝西泮； 对复杂部分性发作与卡马西平相似。,抗癫痫作用机理：,(1)增加谷氨酸脱羧酶的活性，抑制GABA转氨酶的活性，增加脑内GABA的浓度；(2)

17、与Bz类类似，从受体水平提高GABA能神经的功能。,不良反应,较轻，如轻微的胃肠道反应。近年来发现有肝损害，表现为谷草转氨酶升高，少数有肝炎发生，已有肝衰竭的死亡报告。注意丙戊酸钠的药物相互作用问题。,三、苯妥英钠（phenytoin sodium） 又名大仑丁(dilantin)，为二苯乙内酰脲的钠盐，1908年合成，开始作为镇静催眠药，1938年发现具有抗癫痫作用，是目前常用的非镇静催眠性抗癫痫药。,1、抗癫痫：大发作首选，部分性发作次之，小发作无效。 2、外周神经痛 3、抗心律失常 ：强心苷中毒室性心律失常首选药,作用及用途,抗癫痫作用机理,主要通过下列二种方式阻止病灶异常放电向周围正常

18、脑组织的扩散： 膜稳定作用：减少钠内流，抑制钙内流，导致动作电位不易产生，降低神经细胞的兴奋性。 增强脑内GABA能神经的中枢抑制作用。,不良反应,1局部刺激:胃肠道，静脉炎及齿龈增生 2神经系统反应(与剂量有关) 20g/ml 共济失调； 40g/ml 精神错乱; 50g/ml昏迷。 3过敏反应 4血液系统：巨幼红细胞性贫血 5其他 致畸、心律失常,药物相互作用,与苯妥英钠竞争血浆蛋白结合部位的药物：丙戊酸钠、保泰松、磺胺药、水杨酸类、苯二氮卓类、口服抗凝血药等。肝药酶抑制剂能提高苯妥英钠的血浓度：氯霉素、异烟肼等。肝药酶诱导剂可加速苯妥英钠的代谢：苯巴比妥、卡马西平。本身具有肝药酶诱导作用

19、，能加速皮质类固醇、避孕药等的代谢。,四、巴比妥类,苯巴比妥和扑米酮(primidone) 本类除具有镇静催眠作用外，尚有抗癫痫作用。其抗癫痫作用的机理与加强中枢内GABA能神经的抑制能力有关，可以选择性抑制病灶的放电，也可以阻止放电向周围脑组织的扩散。,苯巴比妥对大发作及治疗癫痫持续状态效果好，对单纯局限性发作及精神运动性发作亦有一定疗效，对小发作效果差。优点起效快，疗效好，毒性低和价格低廉。,扑米酮在体内代谢转化为苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺。药物原型和2个代谢产物均有抗癫痫作用。对大发作和局限性发作疗效较好，对精神运动性发作也有效，但对小发作无效。不良反应为镇静、嗜睡、眩晕和共济失调等。偶可

20、发生巨幼红细胞性贫血、白细胞减少、血小板减少。,五、琥珀酰亚胺类（补充）,乙琥胺(Ethosuximide) 只对失神小发作有效，其疗效不及氯硝西泮。但副作用少，耐受性产生少，是防治小发作的首选药物。对其他癫痫无效。作用机理是通过刺激突触前膜释放GABA实现。副作用有嗜睡、眩晕、呃逆、食欲不振及恶心、呕吐等。偶见白细胞、粒细胞减少，严重者出现再障。,六、苯二氮卓类（补充）,地西泮：是治疗癫痫持续状态的首选药物，具有显效快、较其他药物安全的优点。静注偶致呼吸抑制。 硝西泮：主要用于癫痫小发作，特别是肌阵挛性发作及婴儿痉挛等。氯硝西泮：是这类药物中抗癫痫谱比较广的药物。可用于各型癫痫，对小发作、肌

21、阵挛发作和不典型小发作疗效好。,七、抗癫痫药物的临床应用,一年内偶发12次者，无需用药。 选择药物种类的主要依据是癫痫发作的类型。癫痫为慢性疾病，一般须长期用药甚至终生维持用药。该类中许多药物的有效剂量个体差异大，一般应从小剂量开始，逐渐增量，直至产生较满意的疗效而且不出现严重的不良反应。调整剂量宜慢，以临床反应或TDM结果为依据。当增量至出现严重不良反应仍不能控制发作时应合并用药或更换药物。,脑血病用药及降颅压药,脑血管病用药,脑血管病是各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍，大部分为缺血性和出血性脑血管病。 脑血管病用药多为辅助治疗用药，可改善脑循环、增加脑血流量、改善脑部氧供应，以便恢复或缓

22、解脑血流障碍造成的症状。,尼莫地平,尼莫地平是一种Ca2+通道阻滞剂，通过有效地阻止Ca2+进入细胞内、抑制平滑肌收缩，达到解除血管痉挛之目的， 【适应症】： 本品用于预防和治疗由于蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤以及老年性脑功能损伤、偏头痛、突发性耳聋等。,【禁忌症】： 严重肝功能损害的患者禁用。哺乳妇女禁用。,【不良反应】： 最常见的不良反应有：1 、血压下降，血压下降的程度与药物剂量有关。2 、肝炎。3 、皮肤刺痛。4、 胃肠道出血。 5 、血小板减少。6 、偶见一过性头晕、头痛、面潮红、呕吐、胃肠不适等。 此外，口服尼莫地平以后，个别病人可发生碱性磷酸酶（ALP）、乳酸脱

23、氢酶（LDH）的升高，血糖升高以及个别人的血小板数的升高。,麦角胺咖啡因片,本品为复方制剂，麦角胺主要是通过对平滑肌的直接收缩作用，使扩张的颅外动脉收缩，或与激活动脉管壁的5羟色胺受体有关，使脑动脉血管的过度扩张与搏动恢复正常，从而使头痛减轻。 与咖啡因合用疗效比单用麦角胺好，副作用也较轻,【适应症】： 主要用于偏头痛，能减轻其症状，无预防和根治作用，只宜头痛发作时短期使用。 【禁忌症】： 活动期溃疡病、冠心病、严重高血压、甲状腺功能亢进、闭塞性血栓性脉管炎、肝功能损害、肾功能损害、妊娠期和哺乳期妇女以及对本药过敏者均禁用。 麦角胺有催产作用，孕妇禁用,【不良反应】： 1. 常见的有：手、趾、

24、脸部麻木和刺痛感，脚和下肢肿胀（局部水肿），肌痛； 2. 少见或罕见的有：焦虑或精神错乱（大脑缺血）、幻视（血管痉挛），胸痛、胃痛、气胀等。 注意：本品列为国家第二类精神药品管理的药品，医疗机构使用该药医生处方量每次不应超过7日常用量。处方留存两年备查。,降颅压药,甘露醇（Mannitolum,D-mannitol）药理作用：高渗性利尿，通过产生组织脱水而降颅压。静脉注入后约2030分钟显效，23H作用达高峰，持续时间68H。在缺血性脑血管病中可以清除自由基，降低血液粘度，改善血液循环。用途：1.用于脑水肿及青光眼的治疗； 2.用于大面积烧、烫伤引起的水肿；,用法：静滴20溶液250500ml

25、，速度每分钟10ml，每46小时根据需要重复一次。注意事项： 1.注入过快会造成一过性头痛、眩晕、注射部位的疼痛； 2.心肾功能不全者慎用； 3.过敏反应； 4.气温较低时易析出结晶。,镇静催眠药,基本概念,第十一章 镇静催眠药,是一类对中枢神经系统(CNS)具有抑制作用，能引起镇静和近似生理性睡眠的药物。随着剂量的增加，依次产生镇静、催眠、抗惊厥、抗癫痫和中枢性肌松作用。,睡眠是重要的生理现象，正常生理性睡眠可分为:非快动眼睡眠（NREMS）和快动眼睡眠（REMS）,非快动眼睡眠（NREMS）,快动眼睡眠（REMS）,1,2,3,4,慢波睡眠（SWS）,夜惊，夜游症,脑和智力的发育梦境,SW

26、S有利于机体的发育和疲劳的消除,睡眠障碍：(1)入眠及睡眠持续障碍；(常见，用速效类)(2)睡眠过剩障碍；（多见于老年人、抑郁症患者及精神压力大的人，用效慢而作用时间长类）(3)睡眠觉醒节律障碍；同（2）(4)阶段性睡眠或部分性觉醒有关的机能障碍。（多梦易醒，用强、中、长效类）,多数催眠药久用，会产生耐受性和依赖性，所以现有的镇静催眠药引起的睡眠都是非生理性睡眠。,常用镇静催眠药的分类(1)苯二氮卓类：如地西泮（安定）(2)巴比妥类：如苯巴比妥(鲁米那）(3)其他：如水合氯醛,根据作用时间的长短分为三类 ：长效类：地西泮（diazepam，安定，valium）、氟西泮、氯氮卓 中效类：硝西泮、

27、氟西泮短效类：三唑仑、艾司唑仑、奥沙西泮,第一节苯二氮类,苯二氮类（benzodiazepines，BDZ）是目前最常用的镇静催眠药。,【体内过程】,1. 口服吸收好，i.m吸收不规则，i.v可快速显效；2. 与血浆蛋白结合率高，分布容积大；3. 主要经肝药酶代谢，代谢产物仍具活性半衰期也较长。,【药理作用及应用】,1. 抗焦虑作用：主要用于焦虑症及神经官能症，首选地西泮和氯氮卓。,2. 镇静催眠作用:用于失眠症、术前镇静。,特点：不影响FWS，停药后很少出 现“反跳”多梦现象； 耐受性、成瘾性较小； 不引起麻醉；,3. 抗惊厥、抗癫痫作用 用于破伤风、小儿高热、子痫等引起的惊厥，首选地西泮和

28、三唑仑。 能抑制由大脑皮层、丘脑、边缘系统等癫痫病灶异常放电的扩散，癫痫持续状态首选安定。,4. 中枢性肌松作用,作用的机制，可能与抑制脑干网状结构下行系统对脊髓神经元的易化作用，以及增强脊髓神经元的突触前抑制作用有关(抑制脊髓多突触反射)。 用于肌肉痉挛、腰肌劳损及肌僵直。,BDZ机制 地西泮与苯二氮卓受体(BDZ-R)结合调控蛋白变构GABAA-R与氯通道偶联当GABA激活GABAA-R后Cl-通道开放,Cl-内流神经细胞超极化增强GABA的中枢抑制作用。,BDZ-R，广泛存在于CNS，受体密度以皮层最高，其分布与GABAA-R（亚型-R ）分布基本一致。,1副作用：常见服药次日出现嗜睡、

29、乏力、头晕、记忆力下降，精神不振、共济失调、动作能力低下等宿醉反应。饮酒加重CNS抑制。2依赖性：连续用药，会发生依赖性，突然停药可出现戒断症状。,3急性中毒：过量可致昏迷和呼吸抑制。用氟马西尼解毒（为BZ-R拮抗药）。,【不良反应】,安定（ 地西泮）安定类药抗焦虑，镇静催眠兼肌松。抗惊抗癫显良效，取代巴比较安全。,【药物分类】,长效 苯巴比妥 6-8h 原型经肾排出中效 戊巴比妥、 3-6h 主要肝内破坏 异戊巴比妥短效 司可巴比妥 2-3h 主要肝内破坏超短效 硫贲妥 1/4h 全部肝内破坏,第二节巴比妥类,【体内过程】,1. 药物作用的快慢、强度与脂溶性有关： 脂溶性大易透过血脑屏障作用

30、快而强2. 药物维持时间长短与药物消除的方式有关。,【药理作用】 巴比妥类为普遍性中枢抑制药，剂量由小到大，相继出现镇静、催眠、抗惊厥、麻醉及呼吸麻痹等作用。,1. 镇静、催眠作用特点: 缩短FWS，久用停药后可出现反跳现象；不易唤醒，有后遗反应；成瘾性，耐受性较大； 可引起麻醉；毒性大，安全范围小。,2. 抗惊厥、抗癫痫麻醉和麻醉前给药 麻醉：静脉麻醉和诱导麻醉，用硫喷妥钠； 麻醉前给药：常用苯巴比妥。,作用机制： 巴比妥类可与GABAA受体-氯通道复合物上相应的结合位点结合，可促进GABA与GABAA受体的结合，而延长氯通道开放时间，增加Cl-的内流。,【不良反应】,1副作用：次晨出现头昏

31、、乏力、精神不振、嗜睡等后遗反应。2肝药酶诱导作用 3耐受性和依赖性：停药后出现戒断症状。4急性中毒：深度昏迷、呼吸抑制、反射减弱或消失、血压下降。,解救措施：,（2）对症治疗：吸O2，输液，升压药等。,水合氯醛（Chloral hydrate）,作用特点：1. PO易吸收，催眠强而可靠 2. 不影响FWS，停药后无反跳现象；3. 大剂量有抗惊厥作用；4. 对胃肠道有强刺激作用；5. 久服也可引起耐受性、成瘾性；6. 大剂量对心脏有抑制作用。,第三节其他镇静催眠药,本药用于临床已有100多年的历史，现仍不失为一种安全有效的催眠药，催眠作用确实。临床上主要用于顽固性失眠及对其它催眠药效果不佳的患

32、者，也可用于子痫、破伤风，以及小儿高热等致惊厥。 一般口服，用10溶液，15分钟起效，维持46小时。,优点：不缩短异相睡眠时相，醒后精神清晰，无后遗作用。 缺点：味道不好，久用可耐受及成瘾；对胃肠有刺激性，对心脏有抑制作用。,佐匹克隆,佐匹克隆为环吡咯酮类催眠药，与BZ相比具有高效、低毒、成瘾性小的特点。 该药通过激动BZ受体，增强GABA抑制作用，缩短入睡时间，延长睡眠时间，提高睡眠质量，对记忆功能几乎无影响；催眠时能延长SWS时相，对FWS时相无明显作用。有抗焦虑、抗惊厥和肌松作用.,不良反应: 嗜睡、头晕、口苦、口干、肌肉无力、健忘等.长期应用后突然停药可出现戒断症状。禁忌：对本品过敏者

33、、呼吸功能不全者禁用。,“理想的”安眠药,1. 能够很快催眠，服后30min内即可入睡。2. 不引起睡眠结构紊乱。3. 没有宿醉作用。4. 无呼吸抑制。5. 不引起药物依赖。6. 和其他药物没有相互作用。,治疗精神障碍要的临床应用,精神障碍袭向现代人,全球有近四分之一，我国亦有10%的人受到失眠,抑郁症,精神分裂症的困扰,精神障碍简介,精神障碍（精神失常）,精神病,神经症,精神分裂症,情感障碍,躁狂症,抑郁症,精神活动和行为的紊乱,表现为情感、思维和行为异常,焦虑症,精神活动失调，情感、思维和行为与外界不协调。所谓“分裂”即病人的精神活动和行为与客观现实相脱离。,情绪高涨，联想迅捷，动作增多,

34、情绪低落，反应迟钝，动作减少，悲观厌世，还有自杀倾向,神经衰弱和癔病，焦虑不安,97,常用抗精神失常药物,98,一、精神分裂症 是以思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱离为特征的常见精神病。分为两型：,阳性症状为主（幻觉、妄想）,阴性症状为主（情感淡漠，主动性缺乏）,抗精神病药分类三环类抗精神病药吩噻嗪类 哌嗪类：奋乃静，氟奋乃静，三氟拉嗪 二甲胺类：氯丙嗪 哌啶类：硫利哒嗪抗精神病作用强度：哌嗪类 二甲胺类 哌啶类硫杂蒽类代表药：氯丙硫蒽非三环类抗精神病药丁酰苯类代表药：氟哌啶醇其他类 代表药:五氟利多 舒必利等,第一节 抗精神病药,100,脑内5-HT能系统功能的缺损 GABA神经

35、元的退变 NA功能的不足 脑内DA系统功能亢进 兴奋性氨基酸系统功能低下,精神分裂症的病因学说,101,102,一、吩噻嗪类,分为哌嗪类、二甲胺类、哌啶类等。目前临床常用的有氯丙嗪、氟奋乃静、三氟拉嗪等。,103,奋乃静 (perphenazine) 氟奋乃静 (fluphenazine) 三氟拉嗪 (trifluoperazine),1.吩噻嗪类药物;,3.镇静作用弱. 硫利达嗪：锥体外系不良反应轻，应用较广泛。,2.抗精神病作用强,锥体外系不良反应显著;,104,氯丙嗪(冬眠灵)阻断的受体种类,105,药理作用 Pharmacologic effects,1.中枢神经系统:抗精神病作用,镇

36、吐,调节体温,强化中枢抑制药作用.(1)抗精神病作用,特殊的安定作用,正常人使用氯丙嗪后,精神病人用药（6w-6m）后阻断中脑-边缘叶和中脑-皮质通路中DA2受体.,(2)镇吐作用,强大的抑制呕吐作用.机理是该药阻断CTZ的DA2受体,大剂量直接抑制呕吐中枢.对晕动病无效。,(3)影响体温调节,抑制下丘脑体温调节中枢.氯丙嗪不仅降低发热体温,而且也能降低正常体温,(4)加强中枢抑制药作用:可加强麻醉药,镇痛药等作用.,106,2.植物神经系统 氯丙嗪具有受体阻断作用和M受体阻断作用。,3.内分泌系统 氯丙嗪阻断结节-漏斗处D2受体,影响内分泌，如乳房肿大,泌乳,排卵延迟。,药理作用 Pharm

37、acologic effects,107,治疗精神分裂症治疗神经官能症呕吐和顽固性呃逆低温麻醉、人工冬眠,氯丙嗪临床应用,对精神分裂症主要用于型，对 型疗效差甚至加重病情对急性患者效果显著，对慢性疗效差不能根治，需长期用药甚至终生治疗,对焦虑、紧张、不安、失眠有效（小剂量）,1.生理性呕吐、多种药物（强心苷、吗啡、四环素等）及各种疾病（尿毒症、恶性肿瘤）引起的呕吐2.对晕动症所致的呕吐无效，前庭刺激引起，应用抗组胺药止呕3.用于顽固性呃逆,108,治疗精神分裂症治疗神经官能症呕吐和顽固性呃逆低温麻醉、人工冬眠,氯丙嗪临床应用,对精神分裂症主要用于型，对 型疗效差甚至加重病情对急性患者效果显著，

38、对慢性疗效差不能根治，需长期用药甚至终生治疗,对焦虑、紧张、不安、失眠有效（小剂量）,1.生理性呕吐、多种药物（强心苷、吗啡、四环素等）及各种疾病（尿毒症、恶性肿瘤）引起的呕吐2.对晕动症所致的呕吐无效，前庭刺激引起，应用抗组胺药止呕3.用于顽固性呃逆,109,不良反应 Adverse effects,1.般不良反应,2.锥体外系反应,嗜睡,视力模糊,鼻塞,口干,便秘. 氯丙嗪局部刺激性大,不作皮下注射,iv引起血栓性静脉炎.出现体位性低血压.长期用引起乳房肿大., 帕金森综合征: 肌张力增高,面具脸,动作迟缓,肌震颤,流涎. 急性肌张力障碍: （1-5d)病人张口,伸舌,斜颈,呼吸运动障碍.

39、 静坐不能: 患者坐立不安,反复徘徊.以上三种症状用苯海索治疗.迟发性运动障碍: 表现不自主,节律性刻板运动,出现口-舌-颊三联症.病人吸吮,舐舌,咀嚼.及时停药可恢复.用苯海索可加重用抗多巴胺药.原因与长期阻断DA受体,DA受体数目增加,敏感性增高;反馈性促进突触前膜释放DA增加,3.精神异常、过敏反应:,4. 中毒: 一次服用氯丙嗪1-2 g 发生中毒,昏睡,血压下降.,5. 禁忌证: 癫痫,昏迷,肝功能不全者.,110,氯普塞吨 (泰尔登),硫杂蒽类代表药(补充）,特点：1.调节情绪、控制焦虑抑郁作用较强。 2.抗幻觉妄想的作用较弱3.镇静作用强，抗精神病，受体阻断和M受体阻断作用弱用于

40、伴有焦虑、抑郁症状的精神分裂症；焦虑性神经官能症；更年期抑郁症,111,氟哌啶醇 (haloperidol),丁酰苯类代表药,特点：1.抗精神病作用和镇吐作用强于氯丙嗪2.镇静，M受体和受体阻断作用较弱3. 锥体外系反应率高，程度较重，见于急性肌张力障碍,静坐不能用于治疗以兴奋躁动,妄想,幻觉为主的精神病和躁狂症;镇吐作用强,用于疾病和药物引起呕吐.,112,氟哌利多（补充）,特点：1.作用更快、更强、更短2.有强镇定作用临床应用：与芬太尼合用；“神经阻滞镇痛术” 用于小手术、内镜检查、造影等 麻醉前给药、呕吐、控制精神病患者攻击行为,113,氯氮平（补充）,特点： 1. 对DA4受体及5-H

41、T2受体有阻断作用2. 选择性高，几乎无椎体外系不良反应3. 可引起粒细胞减少，检查血常规用于其它药物无效或椎体外系反应明显的精神分裂症患者氯丙嗪引起的迟发性运动障碍,114,利培酮（补充）,特点：1.只阻断5-HT2受体2.对型和型精神分裂症均有效3.常用于首发急性或慢性患者,115,躁狂抑郁症,单相型,双相型,可能病因：与脑内单胺类功能失调有关,抗躁狂抑郁症药 (antimanic and antidepressive drugs),躁狂抑郁症又称情感性精神障碍 (affective disorders),5-HT,NA功能亢进,NA功能降低,躁狂,抑郁,116,氯丙嗪, 氟哌啶醇, 卡马

42、西平, 碳酸锂,抗躁狂症药（补充）,117,碳酸锂药理作用 Pharmacologic effects,抗躁狂作用：治疗量对正常人影响小，躁狂症患者：言语、行为恢复正常。,临床应用 治疗躁狂症, 躁狂抑郁交替发作。 精神分裂症的兴奋躁动状态。 与抗精神病药合用有协同作用。,118,轻者恶心，呕吐，肌颤，口干，腹泻等，严重者中枢症状,精神紊乱，视物模糊昏迷,肌张力增加,共济共调,震颤；甚至休克，急性肾衰竭，死亡。减量或停药，并补充生理盐水促进锂盐排出,不良反应 Adverse effects,WHO统计，全世界抑郁症的发病率约为11（男5.8 ，女9.5 ），患者共达3.4亿，是精神分裂症患者的

43、78倍，消耗的费用总计约为600亿美元。我国目前精神疾病患者约有1600万人。 WHO、世界银行和哈佛大学的一项联合研究表明，约15的抑郁症患者最终以自杀了结一生。中国每年有20万人以自杀方式结束自己的生命，其中80的自杀者患有抑郁症。,第二节 抗抑郁药,心境低落兴趣减退或丧失，无快感精力减退，持续疲乏精神运动性迟滞或激动自我评价下降，自责，内疚，自罪联想困难，思考能力下降自杀意念或行动失眠，早醒或睡眠过多食欲不振或多食，体重减轻性欲抑制,症状,睡眠障碍 98%疲乏 83%咽喉和胸部紧缩感 75%食欲障碍 71%便秘 67%体重减轻 63%头疼 42%身疼 42%胃肠症状 36%,抑郁症病人的

44、躯体症状,抑郁症 231例 误认为躯体疾病74例（32.0%）,遗传：50%经常患抑郁症的人，有家族史大脑中的神经递质失去平衡（单胺学说）*性格特质：自卑、悲观、完美主义者及依赖性强者 环境或社会因素与多种疾病有关*饮食习惯：神经冲动传导物质会受我们所吃的食物影响,患抑郁症原因？,发病机理：“单胺”学说 脑组织 5-HT 脑NA：抑郁-情绪低落、寡语、运动迟缓、丧失社会交往能力、自杀等 脑NA: 躁狂情绪高涨、联想敏捷、活动增多、语言不能自制等 药物： 5-HT NA NA 治疗躁狂症,治疗抑郁症,124,抗抑郁药,非选择性单胺再摄取抑制药三环类,NA再摄取抑制药,5-HT再摄取抑制药,丙米嗪

45、（imipramine，米帕明 ）,多塞平（ doxepin）阿米替林（amitriptyline）,地昔帕明（desipramine,去甲丙米嗪）,氟西汀（amitriptyline，百忧解）,125,丙咪嗪药理作用 Pharmacologic effects,1 中枢神经系统： 正常人:安静、头晕、口干、困倦、视力模糊、血压下降， 抑郁病人：精神振奋，情绪高涨，思维改善，注意力集中,2 植物神经系统：阻断M受体 阿托品样作用3 心血管系统：心跳加快，心律失常。,机制： 抑制突触前膜对NA及5-HT的再摄取,（一）三环类抗抑郁药,126,临床应用 Therapeutic uses,1.治疗抑

46、郁症:治疗内源性,更年期和反应性抑郁症.精神病抑郁症较差2.遗尿症3.焦虑和恐怖症,起效缓慢，连续用药2-3周后才见效,不能作为应急药物应用，对于有严重自杀倾向的病人，应加用其它措施防治。,127,1.抗胆碱作用：前列腺肥大及青光眼患者禁用。2.心血管系统：体位性低血压、心动过速、心律失常，心脏病患者应慎用或禁用。3.中枢神经系统：嗜睡、乏力、头痛、幻觉、肌肉震颤、共济失调。4. 其它：偶见皮疹、粒细胞减少及黄疸等过敏反应，还可引起原因不明的出汗。过量引起急性中毒，出现高热、高血压、惊厥、昏迷。,不良反应：,米帕明（丙米嗪 ）、氯米帕明、多塞平等【药动学】 口服吸收快，血药浓度2-8h 达Cmax，主要分布于脑、心、肝等组织。 三环类约90%与血浆蛋白结合。50%米帕明经肠肝循环，2/3从尿中排泄，其余从肠道排出。t1/2平均为30-48h，一般仲胺类消除较慢，作用较强。,