1、重症病人识别与评估,西安医学院第二附属医院重症医学科 李粉侠,重点内容,危重病及危重患者定义早期识别、评估风险的重要性重症患者的识别重症患者的评估-初始、后续评估重症患者常用评分系统,危重病及危重患者定义,危重病：临床情况不稳定或潜在不稳定的一个或多个器官或系统功能受累已经或潜在危及生命的疾病或综合症危重患者：在原有（或无）基础病的前提下， 因某一或某些急性原因出现危及生命或器官功能的短暂或较长期障碍，需紧急和持续有效的气道管理、呼吸支持、循环支持、神经系统功能支持等以及维持内环境平衡的患者,危重病及危重患者定义-2点,原发病可不相同，发展到“同一通路（common path way ）”导致
2、心、肺、肝、肾、脑等重要脏器损害危及生命重症病人救治已愈来愈专业化,因 不同果 相同,早期识别、评估的重要性,早期识别并恰当处理 可以预防远期恶化早期发现危重病情 可以用一些简单的方 法解决（比如给氧，呼吸治疗干预，静脉输液或者有效的止痛等）早期识别 能给病人最早最佳的治疗（发现主要病理生理异常、确定病因等）早期识别 就是给临床医生时间，给病人生命,重中之重识别高危患者！,如何识别高危病人,识别不等于诊断 精确诊断在治疗生命威胁的生理异常之后 识别与评估不分家识别与治疗同时进行,识别重症患者,患者极少出现突然恶化，即使医生认为这种恶化是突然的 没有突然发生的意外，只有意外被突然发现难在早医生认
3、识不够,如何识别高危病人,改良早期危险评分（MEWS）,如何识别高危病人,生命体征：早期识别，监测变化 注意：代偿衰竭，如心率过慢或呼吸过慢！ 详细了解病史，进行风险评估 量化危重程度 追踪病情变化 有的放矢！,不易识别的重症病人,年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制病人：炎症反应差，临床表现不明显创伤病人：复合、多发伤可能性大，易漏诊特殊疾病：如严重心律失常、脑出血，难预测,如何识别高危病人,致死性因素伴随情况基本疾病干预方法的影响利于判断?掩盖病情?,评估时间越短越好在病人稳定之前千万不要离开病人同时展开诊治,重症病人的评估-基本原则,重症病人的评估-目的,快速辨别病情危重的患者，及
4、时给与复苏降低心脏骤停的发生降低死亡率更加及时的将需要进入ICU的患者送入ICU进行监护治疗,重症病人的评估-步骤,初始评估initial 发现问题 维持生命稳定后续评估subsequent 精确诊断-潜在原因 精化治疗方案,重症病人的评估-初始评估,A 气道B 呼吸C 循环D 中枢神经系统意识水平E 内环境（电解质、酸碱平衡等）,初始评估A-气道 评估气道开放情况非常重要,发现气道梗阻的证据（如上呼吸道）,Look and feel： 发绀、 呼吸急促、大汗 辅助呼吸肌做功 胸腹矛盾呼吸Listen 呼吸困难不能言语 喘息性呼吸 听诊呼吸音异常,危重病人单个最重要的征象 ：呼吸急促！,初始评
5、估B-呼吸,需警惕以下情况呼吸频率 30/min (或 8/min)不能连续讲完半句话躁动，意识模糊或昏迷紫绀或SpO2 25/min 或8/min； SpO2 90%,循环：P 120/min; 低血压（收缩压90mmHg）；尿量55岁白细胞16*109/L血糖11.2mmol/L乳酸脱氢酶350 IU/L 谷草转氨酶250IU/L,入院48小时:血细胞比容10%血尿素氮上升1.785 mmol/L血钙4mol/L失液量6L,44,Ramsay 镇静评分,ASA评分（美国麻醉师协会）,级：正常健康。无系统性疾病 级：有轻度或中度系统性疾病级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力级
6、：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 级：病情危重，生命难以维持的濒死病人,评分系统的意义,量化，公平评价疾病严重程度评价不同单位之间的治疗效果评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价新药及新治疗措施的有效性质量控制，资源分配,信息迅速转化行动-复苏,首先确保病人生命安全 然后再针对病因进行处理最初的数分钟关键主要的病理生理问题是什么？复苏的ABCDE规范化诊疗,强调动态评估的重要意义,先进的监测仪器不能完全代替有经验的、负责任的医护人员的密切观察，应进行综合分析、快速准确作出判断，及时作出相应处理是一个监测评估治疗再监测再评估再治疗的临床思维过程规范治疗,小结,早期识别危重病的发生！危重病即将出现通常没有特异性 -呼吸急促是危重病最重要的预示指标！复苏维持生理稳态常早于原发病的诊断详尽病史十分重要！临床监测和实验室检查评估治疗反应重症病人常用评分系统,谢谢！,
