1、湘质监统编备 2015-1共 5 页 第 1 页工程竣工验收备案表工程名称： 建设单位： 湖南省住房和城乡建设厅制年 月 日监督登记号： 备 案 号： 工程竣 工 验 收 备 案 表共 5 页 第 2 页建设单位名称 备案日期 年 月 日工程名称工程地点 建筑面积（m2） 结构类型 工程用途 开工日期 年 月 日竣工验收日期 年 月 日施工许可证号 施工图审查意见 勘察单位名称 资质等级 设计单位名称 资质等级 施工单位名称 资质等级 监理单位名称 资质等级 工程质量监督机构名称 本表一式四份，建设单位、备案机关、城建档案馆、房屋产权行政主管部门各一份。共 5 页 第 3 页勘察单位意见项目负
2、责人：（签名、公章）年 月 日设计单位意见项目负责人：（签名、公章）年 月 日施工单位意见项目负责人：（签名、公章）年 月 日监理单位意见项目负责人：（签名、公章）年 月 日竣工验收意见建设单位意见项目负责人：（签名、公章）年 月 日共 5 页 第 4 页工程竣工验收备案文件目录1、工程竣工验收报告；2、工程施工许可证；3、施工图设计文件审查意见；4、单位工程质量综合验收文件（含勘察、设计、施工、工程监理等单位分别签署的质量合格文件，施工单位出具的工程竣工报告，建设单位出具的工程竣工验收申请报告，监理单位出具的工程质量评价报告等）；5、市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料；6、法律、行政法规规定应当由规划、环保等部门出具的认可文件或者准许使用文件；7、法律规定应当由公安消防部门出具的对大型的人员密集场所和其他特殊建设工程验收合格的证明文件；8、施工单位签署的工程质量保修书；9、商品住宅的住宅质量保证书和住宅使用说明书；10、法规、规章规定必须提供的其他文件。备案意见工程的竣工验收备案文件已于 年 月 日收讫，文件 。（公章）年 月 日备案机关负责人 备案经办人 注：表中 内填写齐全或基本齐全，不齐全或其他原因不能备案共 5 页 第 5 页备案机关处理意见：（公章）年 月 日
