1、,宜宾二医院心内科林文果,PCI时代急性心梗的溶栓治疗,AMI的病理生理特点,正常动脉壁,内皮细胞,收缩型血管平滑肌细胞,脂质,早期动脉粥样硬化,单核细胞移入内膜,成为巨噬细胞摄取脂质形成泡沫细胞,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽(平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞,中层平滑肌细胞(收缩型),外膜,lipid core,脂核,血栓,血栓形成并扩展进入管腔及斑块,不稳定性斑块,ST抬高型心梗的病理生理,斑块破裂处纤维蛋白网使血小板聚集变成稳定血栓,血小板,红细胞,纤维蛋白网,糖蛋白IIb-IIIa受体,通常由一支冠状动脉的血栓性完全闭塞所致,AMI的治疗史回顾,80年代:溶栓
2、治疗成为AMI治疗主线, 是AMI治疗史对死亡率下降最显著的治疗GISSI试验:AMI后1小时溶栓死亡率下降近50%ISIS试验:AMI后4小时溶栓死亡率下降近33%9个AMI溶栓试验:AMI在6小时内死亡率下降20%,90年代开展急性心肌梗塞的介入治疗 (PCI),AMI的治疗史回顾,PCI较溶栓的主要优势,对梗死相关冠脉的开通率高 立即了解冠脉的病变状况,对患者的进一步处理有益,AMI急诊PCI存在的问题,AMI急诊PCI存在的问题,设备、人员要求难以普及有经验的介入治疗医生24h听班治疗及转运延迟削弱了PCI的益处费用问题,国外AMI处理状况,GRACE研究:94家医院,共入选9252例
3、,再灌注时间影响治疗效果,症状发作至开始治疗的时间对直接PCI后1年死亡率的预测,De Luca et al, Circulation 2004;109:1223-1225,每延迟30分钟1年死亡率的相对危险性增加7.5%,n=1791,ACC指南撰写委员会的共识,急诊PCI的延迟削弱了介入治疗的优势如果PCI延迟达6090min,即丧失了病死率方面的优势在AMI很早期,溶栓具有很大优势,因为在AMI发病2-3 h达到血管再通(如院前溶栓),PCI难以达到,再灌注策略的选择 评估时间和风险,发病时间,PCI所需时间,危险分层,溶栓风险,Antman et al. JACC 2004;44:68
4、2.,再灌注策略的选择,发病3h者如PCI治疗无延误,溶栓与直接PCI无差别发病3h 者如PCI治疗无延误,直接PCI优于溶栓如不能在90min内进行直接PCI治疗,应选择溶栓,-2015年STEMI溶栓治疗中国专家共识,溶栓适应证,(1)发病12 h以内,预期FMC至PCI时间延迟大于120 min,无溶栓禁忌证(,A)(2)发病1224 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV,溶栓治疗是合理的(a,C)(3)计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗(,A)(4)ST段压低的患者(除正后壁心肌梗死)不应采取溶栓治疗(,B)(5)STEMI发病超过12 h,症状已缓
5、解或消失的患者不应给予溶栓治疗(,C),-2015年STEMI溶栓治疗中国专家共识,溶栓绝对禁忌症,-2015年STEMI溶栓治疗中国专家共识,(1)既往脑出血史或不明原因的卒中(2)已知脑血管结构异常(3)颅内恶性肿瘤(4)3个月内缺血性卒中(5)可疑主动脉夹层;(6)活动性出血或出血素质(7)3个月内严重头部闭合伤或面部创伤;(8)2个月内颅内或脊柱内外科手术;(9)严重未控制的高血压收缩压180 mmHg和(或)舒张压110 mmHg,对紧急治疗无反应。,溶栓相对禁忌症,-2015年STEMI溶栓治疗中国专家共识,(1)年龄75岁;(2)3个月前有缺血性卒中;(3)创伤(3周内)或持续1
6、0 min心肺复苏;(4)3周内接受过大手术;(5)4周内有内脏出血;(6)近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺;(7)妊娠;(8)不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变;(9)活动性消化性溃疡;(10)正在使用抗凝药物国际标准化比值(INR)水平越高,出血风险越大。,溶栓剂选择,优先采用特异性纤溶酶原激活剂,剂量和用法,阿替普酶: 50 mg溶于50 ml专用溶剂,首先静脉推注8 mg,其余42 mg于90 min内滴完替奈普酶: 3050 mg溶于10 ml生理盐水中,静脉推注(体重60 kg,剂量为30 mg;每增加10 kg,剂量增加5 mg,最大剂量为50 mg)尿激酶: 150万
7、U溶于100 ml生理盐水,30 min内静脉滴入。溶栓结束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素,共35 d重组人尿激酶原: 20 mg溶于10 ml生理盐水,3 min内静脉推注,继以30 mg溶于90 ml生理盐水,30 min内静脉滴完,疗效评估,溶栓开始后60180 min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常血管再通的间接判定指标包括:(1)6090 min内心电图抬高的ST段至少回落50%(2)cTn峰值提前至发病12 h内,CK-MB酶峰提前到14 h内(3)2 h内胸痛症状明显缓解(4)23 h内出现再灌注心律失常,如加速性室性自主心律、房室传导阻滞(
8、AVB)、束支阻滞突然改善或消失,或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞,伴或不伴低血压冠状动脉造影判断标准: 心肌梗死溶栓(TIMI)2或3级血流表示血管再通,TIMI 3级为完全性再通,溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI 01级),溶栓后处理,对于溶栓后患者,无论临床判断是否再通,均应早期(324 h内)进行旨在介入治疗的冠状动脉造影溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究无冠状动脉造影和(或)PCI条件的医院,在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院(,A),溶栓出血并发症及其处理,溶栓治疗的主要风险是出血,尤其是颅内出血(0.9%1.0%)高龄、低重、女性、既往
9、脑血管疾病史、血压高是出血主要危险因素一旦发生颅内出血,应立即停止溶栓和抗栓治疗;急诊CT或磁共振检查治疗措施包括降低颅内压;4 h内使用过普通肝素的患者,推荐用鱼精蛋白中和(1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素);出血时间异常可酌情输入68 U血小板,溶栓后PCI,溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院,溶栓成功者于324 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗(a,B)溶栓失败者尽早实施挽救性PCI(a,B)溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI(,C),FMC与转运PCI,若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院,当预计FMC至PCI的时间延迟120 min时,应尽
10、可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院(,B)预计FMC至PCI的时间延迟120 min,则应于30 min内溶栓治疗根据我国国情,也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI(时间120 min)(b,B),静脉溶栓治疗的不足,仅33%-50% AMI患者接受溶栓治疗,不能溶栓者病死率高再通率60-85%,TIMI3级 30-55%给药至血管开通需要时间35min残留狭窄,1530%缺血复发0.51.5%颅内出血不能精确判断是否再通,抗血小板治疗,1阿司匹林:立即嚼服肠溶阿司匹林300 mg(,B),继以75100 mg/d长期维持(,A)2P2Y12受体抑制剂:STEMI静脉溶栓
11、患者,如年龄75岁,应给予氯吡格雷300 mg负荷量,以后75 mg/d,维持12个月(,A)。如年龄75岁,则用氯吡格雷75 mg,以后75 mg/d,维持12个月(,A)3.b/a受体拮抗剂:有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下,不推荐STEMI患者造影前常规应用GPb/a受体拮抗剂(b,B),静脉溶栓患者抗凝治疗,应至少接受48 h抗凝治疗(最多8 d或至血运重建)(,A)(1)静脉推注普通肝素4 000 U,继以1 000 U/h滴注,维持APTT 1.52.0倍(约5070 s)(,C)(2)根据年龄、体质量、肌酐清除率(CrCl)给予依诺肝素。年龄75岁的患者,静脉推注30 mg,继以每12 h皮下注射1 mg/kg(,A);年龄75岁的患者仅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg;如CrCl30 ml/min,则不论年龄,每24 h皮下注射1 mg/kg(3)静脉推注磺达肝癸钠2.5 mg,之后每天皮下注射2.5 mg(,B),如果CrCl30 ml/min,则不用磺达肝癸钠,STEMI处理流程,谢谢,
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