腰椎骨质增生病历模版文档.doc

1、湖 南 省 MMMM 医 院病 历 记 录姓名：MMM 科别：内科 病区：MM 床号：MM 住院号：MMM入 院 记 录姓 名：MMMM 出生地：湖南 MMM性 别：男 职 业：务农年 龄：MM 岁 入院时间：MMMMMM民 族：MM 族 记录时间：MMMMMMM婚 姻：已婚 病史陈述者：患者本人主 诉:腰部疼痛 MM 天，加重 1 天。现病史：患者 MM 天前突然出现腰部疼痛，呈放射性酸胀痛，伴全身乏力、纳差，平睡时疼痛加重，活动劳累时疼痛加重，卧床休息后稍缓解，无双下肢疼痛、麻木感，遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后，在家休养。1 天前，上述症状再发并加重，不能站或坐，疼痛加剧不能忍，为进一

2、步治疗，遂于今天我院门诊就诊，门诊拟“1.腰椎椎间盘突出；2.腰椎骨质增生”收住我科。起病以来，病人精神饮食睡眠一般，体重无明显变化，大小便正常。既往史：体健，否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认外伤史、输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，久居本地，无疫情、疫水接触史，居住及工作环境良好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟酒等不良嗜好，性情温和。 婚育史：适龄结婚，配偶健在，子女健在。家族史：否认家族遗传病史，否认家族性肿瘤病史。体 格 检 查体温：36.5C,脉博：80 次/分，呼吸：20 次/分，血压：136/80m

3、mHg.发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜见异常， 眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉博动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉

4、回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部饱胀，无压痛、反跳痛。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy 氏征阴性，肝区无叩击痛、肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4 次/分。肛门生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理

5、反射未引出。专科检查：腰椎生理曲线扁平，腰部功能障碍，腰椎棘突间压痛，双下肢直退抬高试验 40，加强试验（+） ，双下肢肌张力正常，双侧膝反射正常。辅助检查：无入院诊断：1.腰椎间盘突出2.腰椎骨质增生医生：MMMM 湖 南 省 MMMM 医 院首 次 病 程 记 录 姓名：MMM 科别：内科 病区：MM 床号：MM 住院号：MMM20160430 15:37患者 MMM，男性，70 岁，因“腰部疼痛 7 天，加重 1 天”于 MMMM0430 14:38 由门诊以“腰椎间盘突出”收住入院。一、病例特点：1、病史：患者 7 天前突然出现腰部疼痛，呈放射性酸胀痛，伴全身乏力、纳差，平睡时疼痛加重

6、，活动劳累时疼痛加重，卧床休息后稍缓解，无双下肢疼痛、麻木感，遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后，在家休养。1 天前，上述症状再发并加重，不能站或坐，疼痛加剧不能忍，为进一步治疗，遂于今天我院门诊就诊，门诊拟“1.腰椎椎间盘突出；2.腰椎骨质增生”收住我科。起病以来，病人精神饮食睡眠一般，体重无明显变化，大小便正常。2、既往史：腰部疼痛 7 天，再发加重 1 天余。否认肝炎、结核等传染病病史，否认外伤史，否认输血史，预防接种史不详。3、入院查体：体温：36.5C,脉博：80 次/分，呼吸：20 次/分，血压：136/80mmHg.神志清楚，口唇无发绀，伸舌无偏斜。双肺呼吸音清晰，未闻及干，湿性罗

7、音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏功能下未见触及，脾脏肋下未触及，Murphy 氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4 次/分。肛门生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。专科检查：腰椎生理曲线扁平，腰部功能障碍，腰椎棘突间压痛，双下肢直退抬高试验 40，加强试验（+） ，双下肢肌张力正常，双侧膝反射正常。4、辅助检查：缺。

8、二、拟诊讨论：初步诊断：1.腰椎间盘突出2.腰椎骨质增生诊断依据：根据患者病史、既往史、体查、辅助检查，考虑如上诊断：（1）腰部疼痛 7 天，加重 1 天（2）既往史：腰部疼痛 7 天，再发加重 1 天余。否认肝炎、结核等传染病病史，否认外伤史，否认输血史，预防接种史不详。（3）体征：腰椎生理曲线扁平，腰部功能障碍，腰椎棘突间压痛，双下肢直退抬高试验 40，加强试验（+） ，双下肢肌张力正常，双侧膝反射正常。三、病例分析：B 型四、诊疗计划：（1）内科护理常规。（2）完善三大常规、肝肾功能、血糖、血脂、风湿全套、心电图、腹部 B 超、腰椎 DR等相关检查。（3）予以疏血通络、抗炎止痛等支持治疗

9、。（4）必要时请上级医生指导诊治。医生：MMMM201605-01 08:45 科主任查房今随科主任姚祖忠副主任医师同查房，患者腰部酸胀痛较前改善，乏力纳差改善，无双下肢疼痛、麻木感，食纳可，二便正常。体查：体温：36.5C,脉搏：74 次/分，呼吸：20 次/分，血压：130/88mmHg.神清，双肺呼吸音清晰，双侧未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率 74 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部未见明显异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。专科检查：腰椎生理曲线扁平，腰部功能障碍，腰椎棘突间压痛

10、，双下肢直退抬高试验 40，加强试验（+） ，双下肢肌张力正常，双侧膝反射正常。已接到的辅助检查结果:血常规、尿常规、大便常规未见明显异常，肝功能、肾功能、血糖、血脂、风湿全套未见明显异常。心电图未见时显异常，腰椎 DR 示：腰椎椎间盘突出；腰椎骨质增生。科主任姚祖忠副主任医师查房后，结合患者病史、既往史、体查、辅助检查，目前考虑诊断：1.腰椎椎间盘突出；2.腰椎骨质增生。指示：1.完善相关检查；2.治疗上继续予以疏血通络、抗炎止痛等对症支持治疗。3.嘱咐：低盐低脂饮食，避免过度劳累。以上指示已遵照执行。科主任：副主任医师：MMMM 医 师：MMMM 201605-02 08:30 日常病程记

11、录今查房，患者诉腰部疼痛较前减轻，精神食欲睡眠改善，二便正常。体杳：神清，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音办未见异常，心率 80 次/分，律齐，无杂音，无心包摩擦音。 腹部未见明显异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。专科检查：腰椎生理曲线扁平，腰部功能障碍，棘突间压痛，双下肢直退抬高试验 40，加强试验（+） ，双下肢肌张力正常，双侧膝反射正常。 嘱患者注意休息，治疗暂同前，继观。医师：MMM201605-05 08:30 日常病程记录今查房，患者诉腰部仍疼痛，但较前减轻，精神食欲睡眠改善，二便正常。体杳：神清

12、，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音办未见异常，心率 82 次/分，律齐，无杂音，无心包摩擦音。腹部未见明显异常，双下肢无浮肿。腰椎生理曲线扁平，腰部功能障碍，腰椎棘突间压痛，双下肢直退抬高试验 40，加强试验（+） ，双下肢肌张力正常，双侧膝反射正常。嘱患者注意休息，治疗暂同前，继观。医生：MMMM2016-05-07 10：06 日常病程记录 今查房，患者精神可，诉腰部疼痛较前好转，无四肢麻木，余一般情况可。体杳：神清，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音办未见异常，心率 80 次/分，律齐，无杂音，无心包摩擦音。腹部未见明显异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。专科检查：腰椎生理曲线扁平，腰部功能障碍，腰椎棘突间压痛，双下肢直退抬高试验 40，加强试验（+） ，双下肢肌张力正常，双侧膝反射正常。患者病情较前好转，要求出院，嘱患者出院注意事项，注意休息及饮食，予出院。医师：MMM