医院感染诊断与控制.ppt

1、医院感染诊断,四川省人民医院 戴敏（2016.03）,主要内容,医院感染概论医院感染临床特征及诊断步骤医院感染诊断基本原则常见医院感染诊断标准寻找医院感染的线索案例分析,医院感染概论,医院感染( Hospital acquired Infection)： 定义：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染。 任何人员在医院活动期间遭受病原微生物侵袭而导致的感染性疾病，均称为医院感染。,医院感染概论,医院是运用各种医疗手段为群众防病治病的场所，病人和病原菌相对较为密集，极易发生医院

2、感染，因此有医院存在，就有医院感染发生。 医院感染的发生是对患者医疗安全的最大威胁，并造成社会医疗系统的巨额经济负担。 医院感染也是对医务人员健康一个潜在的威胁。 、,关于感染 感染定义: 病原体( 由病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、细菌、真菌、螺旋体、原虫等)进入人体增殖并与机体相互斗争（作用）的过程。 表现; 局部红、肿、热、痛; 全身发热、白细胞增多等;,医院感染分类,感染分类 社区感染； 医院感染；医院感染分类： 外源性感染（交叉感染）可预防的： 内源性感染（自身感染） 不可预防的：,医院感染特点,1.临床表现的非典型性：医院感染易被病人的原发病和基础病所掩盖，容易漏诊或误诊；2.医

3、院感染医院感染常见的病原菌多为条件致病菌（尤其注意多重耐药菌），容易出现复数菌或混合菌感染，故临床表现较为复杂，治疗也有较大困难；3、病原检查的多样性， 不仅培养上要进行需氧、厌氧和真菌培养等，而且还须采用检测抗原、抗体方法来发现病原体；,医院感染特点,4、医院感染多见于老年人和婴幼儿以及患有严重基础疾病的免役功能低下者； 5、感染发生多与侵入性操作有关； 6、手的污染是引起医院感染的主要途径，通过污染的手，可直接或间接引起感染和造成感染的流行； 7、医务人员即是医院感染的传播者也是受害者；,医院感染诊断监测控制 医院感染控制（目标） 医院感染监测 （手段） 医院感染诊断 （基础）,正确诊断的

4、意义,及时发现和正确诊断医院感染是治疗医院感染的前提及时发现和诊断医院感染是作好医院感染监测的基本条件及时发现和诊断医院感染是医院感染爆发控制的关键,医院感染诊断,为了全国医院感染资料统计的需要和医院间有一定的可比性，需要统一标准。卫生部在2001年制定了医院感染诊断标准（试行），这是广大医务人员进行医院感染医院感染诊断的重要参考依据。 在进行医院感染诊断时，首先应明确医院感染的定义，并理解定义的内涵。,医院感染定义： 病人住院期间在医院内获得的感染。 这个定义有以下三个内涵：感染发生的地点医院内。感染发生的时间入院48小时以上（无明确潜伏期疾病）感染监测对象住院病人,医院感染诊断：在实际工作

5、中无论如何祥尽的诊断标准 都不可能包括完临床上的所有现象。医院感染诊断与其他疾病诊断方法一样， 由医护人员依靠临床资料、实验室检查（包括特殊检查）结果及各种专业诊断指标（流行病学资料）来进行判断。,感染的诊断,诊断依据临床资料实验室检查流行病学资料,1、临床资料包括病人的主诉和通过体格检查而获得的症状和体征，或通过检查病历而得出结论。 2、实验室检查如血液和大、小便的检查、病原菌分离和培养、抗原抗体的测定，以及包括一些特殊检查如X线、超声波、内窥镜及CT检查等。,3、流行病学资料,流行病学资料在感染病的诊断中 占有重要地位参考: 基础疾病与发病年龄、职业、季节、地区 原发感染病史 医院感染高危

6、因素与预防接种史,诊断依据流行病学,诊断感染的步骤,定性-是否是感染？定位-感染部位在哪里？局部？全身？定病原体-细菌？病毒？真菌？如何确定病原体-涂片？培养？活检？分子生物学？血清学必要时咨询微生物学家、感染病医师,综合起来： 医院感染诊断基本原则是： 首先在临床诊断感染性疾病的基础上，再进一步判断是否是医院内获得的问题。 凡是临床医生诊断有感染，又符合下列情况之一者可判定为医院感染。,属于医院感染的有：,1 有明确潜伏期的疾病，从入院第一天算起，超过平均潜伏期后所发生的感染即为医院感染2 无明确潜伏期的疾病，在入院48小时后发生的感染即为医院感染。注意：病人发生急性多发性创伤、烧伤和急性脑

7、卒中，几小时内即入院，病前健康无感染，这类病人发生感染即使发生在48小时以内也列入医院感染。,属于医院感染的有：,3 病人本次入院时已发生感染直接与上次住院有关。 4 在原有医院感染的基础上出现其他部位 新的感染，或在原有感染部位已知病原体的基础上又分离出新的病原体，这些均为医院感染。新生儿在分娩过程中和产后获得的感染 5 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹 病毒、结核杆菌等。 6 医务人员在医院工作期间获得的感染。 5,下列情况不属于医院感染：,1.皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2.由创伤或非生物性因素（如化学或物理性）的刺激而产生的炎症表现。3.新生儿经胎盘获得的感染，如单

8、纯疱疹、弓形 体、水痘病毒等感染，在出生后48小时内发病 者属于医院感染。4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。注意：慢性感染在医院内急性发作不属于医院感 染。如慢性兰尾炎、慢性胆囊炎等,医院感染部位：11大类,呼吸系统：上、下呼吸道、胸膜腔感染腹部和消化系统：感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相关腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染泌尿系统：手术部位：表浅、深部、器官（或腔隙）感染皮肤和软组织：皮肤、软组织、褥疮、烧伤、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓疱病血液系统：血管相关性感染、败血症、输血 相关性感染,中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内、椎管内感染；心血管系统：心肌炎、心包

9、炎、心内膜炎骨、关节：关节和关节囊、骨髓炎、椎间盘感染；妇幼系统：包括新生儿感染和妇女生殖道感染（如外阴切口、急性盆腔炎、子宫内膜炎）；五官和口腔；,重点介绍内容,呼吸道感染消化道感染尿路感染手术部位感染皮肤和软组织妇幼系统感染,一、呼吸系统（占国内医院感染的3040%） 1、上呼吸道感染 2、下呼吸道感染 3、胸膜腔感染 4、呼吸机相关性肺炎,1、上呼吸道感染,临床诊断 发热(38.0超过2天)有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。 病原学诊断 临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。 说明：(1)入院48小时后发生的上呼吸道感染，无论是何种病原体引起，理论上都属于

10、院内感染。但按照医院感染诊断标准，发热（38.0超过2天）的上呼吸道感染才上报统计。,(1)无发热的上呼吸道感染不上报，否则任何医院占第一位的感染都将成为上呼吸道感染，这会使医院感染发生率大大增高，造成院内感染问题很严重的表象。(2)院感监测的重点是要尽可能早地发现诸如流感、SARS甚至禽流感等严重的传染性极强的呼吸道感染病例，这些病例都具有持续高热的临床特点，因此规定无发热的上呼吸道感染不需要上报院内感染。,2、 下呼吸道感染,下呼吸道感染 包括有肺炎、支气管炎等； 诊断时要注意以下几点： 1、慢性呼吸道疾病患者在住院期间继发急性感染并有病原学改变或有新的病灶（ X线检查）发现，属医院感染。

11、 2、真菌性的肺部感染如白色念珠菌有增多。 3、同时有上、下呼吸道感染仅报告下呼吸道感染,4、呼吸道感染要重视痰的病原学检查。 痰培养要注意： （1）正确的留取和送检标本； (2) 痰标本的检验室质控： 鳞状上皮细胞25个/L：,原无胸腔积液或仅是胸膜单纯的浆液渗出患者在住院期间出现感染性胸腔渗出或脓胸属医院感染。 临床诊断 发热，胸痛，胸水呈脓性、或带臭味； 胸水常规：白细胞计数1000X106/L。 病原学诊断-符合下述两条之一 1、胸水培养分离到病原菌。 2、胸水涂片见到细菌。,3、胸膜腔感染,4、呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎( ventilator-associated pneum

12、onia,VAP)是患者接受机械通气（MV)48 h后所并发的肺实质感染。呼吸机相关性肺炎的监测是二级以上医院目标性监测的重点项目之一。,二、消化系统的感染,二、消化系统的感染1、感染性腹泻2、抗生素相关性腹泻3、病毒性肝炎4、腹腔感染,1、感染性腹泻,感染性腹泻-是病原微生物（细菌、病毒或寄生虫）所引起的肠道感染性疾病。 目前感染性腹泻呈下降趋势，感染性腹泻与非感染性腹泻（炎性肠病、IBS、放射性肠炎和消化吸收障碍等）之比为20世纪50年代的33:1-80年代2.6:1（华西资料）。 病毒感染性腹泻呈上升趋势，已占全部感染性腹泻的30-40%，主要导致腹泻的病毒为：轮状病毒（婴幼儿）和诺如病

13、毒（成人）。,抗生素相关性腹泻（难辨梭状芽孢杆菌结肠炎） 这是由于应用抗生素导致肠道菌群失调，难辨梭状芽孢杆菌在肠道大量繁殖而引起的以腹泻为主要表现的胃肠道征侯群。,2、抗生素相关性腹泻,临床表现的因患者个体差异而不同，按病情程度可分为单纯性腹泻、结肠炎和伪膜性肠炎。病情严重的伪膜性肠炎有较高的死亡率。 单纯性腹泻：以肠道菌群失调为主，除腹泻症状外，大便检查无明显异常。 结肠炎和伪膜性肠炎：除发热、腹痛等全身症状外，大便为粘液脓血便，镜检有较多的红、白细胞。,3、病毒性肝炎 包括甲、乙、丙、丁和戊等各型肝炎。 粪-口传播途径是甲型、戊型肝炎 的主要传播途径； 血液和体液传播是乙型、丙型、 丁型

14、肝炎的主要传播途径； 母婴垂直传播是乙型、丙型肝炎 的另一种传播途径。,在诊断病毒性肝炎时，除症状体征和实验室检查外，要注意以下几点： 有无输血或使用血液制品史；入院时肝炎病毒免疫学指标阴性；发病时间是否超过疾病潜伏期； 如甲肝30天（15-50）。 4、腹腔感染包括腹膜炎、腹水感染等。,三、泌尿系统感染,临床诊断,症状-尿路刺激(尿频、尿急、尿痛等) 可能发热。体征-下腹触痛、肾区叩痛，并具有下列情况之一： 1尿检WBC男性5个高倍视野， 女性10个高倍视野， 插导 尿管患者应结合尿培养。 2 临床已诊断为泌尿道感染或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。,病原学诊断,临床诊断基础上符合下述4条之

15、一即可诊断：1清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌数104cfuml、革兰阴性杆菌菌数105cfuml。2耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数103cfuml。 3.新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查(1X400)在30个视野中有半数视野见到细菌。 4无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度104cfuml、革兰阴性杆菌浓度105cfuml，应视为泌尿系统感染。,泌尿系统感染说明,1非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，需考虑污染可能，建议重新留取标本送检。 2尿液标本应及时接种。若尿液标本在

16、室温下放置超过2小时，即使其接种培养结果细菌菌数104或105cfu/ml，亦不应作为诊断依据，应予重新留取标本送检。 3影像学、手术、组织病理或其它方法证实的、可定位的泌尿系统(如肾、肾周围组织、输尿管、膀胱、尿道)感染，报告时应分别标明。,四、手术切口感染,手术切口感染,手术部位的感染是外科住院病人最常见的医院感染。也是手术并发症之一，约占所有住院病人医院感染的10% 。 外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤，当手术切口的微生物污染达到一定程度时，会发生手术部位的感染。 SSI大部分发生在手术后5-7日，感染一旦发生将给患者带来较大的经济负担，甚至危及患者的生命安全。 手术部位的感染

17、包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙的感染。,手术部位感染识别,手术切口分类 根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为四类： I类切口- 清洁切口 类切口-清洁-污染切口 类切口- 污染切口 类切口-感染切口,时间判断：（1）无植人物的切口术后30天内发生的感染属医院感染。（2）有植人物的切口术后1年内发生的感染（为深部感染）属医院感染。,手术感染部位判断 （3类）,外科手术部位感染分为1、浅部组织感染（Superficial incisional）2、深部组织感染 (Deep incisional)3、器官/腔隙感染 (Organ/Space),1、表浅切口感染 术后30天以内发生的仅

18、累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：切口浅部组织有化脓性液体； 从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体；具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织；,2、切口深部组织感染发生累及深部软组织 （如筋膜和肌层）的感染；切口深部组织有疼痛或压痛；从切口深部引流或穿刺出脓液(但脓液不是来自器官/腔隙部分)；切口处自行裂开或由医生再次打开的切口均属切口感染； 同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染； 经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。,3、器官/腔隙感染无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术

19、后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染。 器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液；从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌；经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。,关于手术切口脂肪液化 1、诊断标准 2、发生原因 3、处理原则 4、预防措施,五、皮肤感染,皮肤感染所涉及到的部位有；皮肤和皮下组织褥疮感染烧伤感染乳腺炎或乳腺脓肿新生儿皮肤粘膜感染,六、血液系统感染,六、血液系统感染血管相关性感染（其中导管相关血流感染也是二级以上医院必须开展的医院感染目标性监测内容之）败血症输血相关性感染,七、妇幼系统 医院感染,1、新生

20、儿感染,分三类： 宫内感染； 产时感染； 出生后感染；感染的主要部位是： 呼吸道； 消化道； 皮肤感染；,2、妇科系统（生殖道）感染： 外阴切口感染； 急性盆腔炎； 子宫内膜炎；,其余部位的感染如心血管系统感染、中枢神经系统感染骨与关节感染以及五官和口腔感染等，由于这些感染发生相对较少均属一些专科范畴，统计时列人其他栏目中。,执行诊断标准中的有关注意事项, 发热就是感染？ 感染一定会发热？ 细菌培养阳性就是感染？ 定植就会感染？ 在免疫力低下的患者中可先后发生多部位或多系统的医院感染，在计算感染次数时，应分别计算。,基层医院的医院感染诊断和监测,提高警惕，增强意识有监测制度并认真培训有人负责收

21、集有关信息并加强沟通发现医院感染有登记尤其注意群发性医院感染（即暴发或疑似暴发）寻求当地县医院及医院感染管理质控中心帮助。,基层医院的医院感染管理,1、报告的意义-监测与暴发管理需要2、报告医院感染病例是临床医师的义务，执业医师法及医院感染管理办法对此有要求3、能否及时诊断和报告反映临床医师感染诊断能力与水平4、鼓励临床医师报告，不应以医院感染发病率作为管理指标5、将医院感染病例报告作为医院感染管理质控指标，纳入医疗质量考核。,寻找医院感染的线索有:通过查房或查阅医疗和护理记录了解病人是否存在感染的情况。如有无发热、伤口情况或其他感染的有关临床体征；有无侵入性、高感染危险性的器械使用或操作情况（如留置尿管、血管内置管、机械通气、手术操作等）；,是否使用了抗菌药物；实验室检查（血象、抗原抗体、细菌培养及药敏情况）；其他诊断性检查（影象学检查和组织病理学检查等）；以及住院时间、病人年龄和既往的基础疾病等。,案例分析,2016.03自贡,Thank You !,