诊断学规范脊柱与四肢检查教案.doc

1、1西藏民族大学教 案20152016 学年第一学期课 程 名 称 诊断学院（部） 医学院教研室(实验室 ) 临床教研室授 课 班 级 2013级五年制班主 讲 教 师 白骕职 称 副主任医师使 用 教 材 诊断学第 8版二一五 年 八月2课 程名 称 体格检查 总计： 5 学时课 程类 别 专业必修课 学分任 课教 师 白骕 职称 副主任医师讲课： 4 学时实验： 1 学时上机： 0 学时授课对 象 专业班级： 2013 级五年制班 共 4 个班教学目的、要求（分掌握、熟悉、了解三个层次）：1.掌握诊断学的概念、学习内容。 2.了解诊断学在临床医学中的地位、作用及诊断学的发展历史。 3.熟悉诊

2、断学学习的要求方法。教学重点及难点：诊断学的概念、内容和学习方法。教 学 基 本 内 容 方法及手段脊柱与四肢检查脊柱(Spine)：脊柱由 7 个颈椎、12 个胸椎、5 个腰椎、5 个骶椎和 4 个尾椎组成。是支撑体重，维持躯体各种姿势的重要支柱。并作为躯体活动的枢纽。脊柱的椎管可容纳并保护脊髓。脊柱的病变主要表现为局部疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等，检查时应注意其弯曲度、有无畸形、活动度是否受限、有无压痛及叩击痛。一、脊柱弯曲度 (一) 生理弯曲度：直立时从侧面观察有四个生理弯曲，似“S” 生理弯曲：颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明显向前凸，骶椎明显向后凸。背后观察：无侧弯。方法：

3、患者站立位或坐位，检查者用示、中指或拇指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血痕，以此痕为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人无侧弯。 (二) 病理性变形：1. 脊柱后凸：脊柱过度后弯称为脊柱后凸(kyphosis)，也称为驼背( gibbus )。脊柱后凸多发生于胸段脊柱。 脊柱后凸时前胸凹陷， 头颈部前倾。脊柱后凸常见原因（1）佝偻病：多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。（2）脊柱结核：多在青少年发病，病变常在胸椎下段及腰段。由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后凸出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结核病变如肺结核、肠结核

4、、淋巴结核。（3）强直性脊柱炎（AS）(ankylosing spondylitis)多见于成年人，常发生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形) 后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。100%伴有骶髂关节炎。（4）脊柱退行性变或骨质疏松:多见于老年人,椎间盘退行性萎缩，骨质退行性变，累多媒体讲解举例讲解音像讲解3及颈椎、胸椎及腰椎。颈椎：X 线有骨剌形成，可有颈椎病的表现 ;胸椎：椎体被压缩造成胸椎明显后凸形成驼背;腰椎：椎间盘性，以至髓性、椎体性疼痛或神经根压迫症状。（5）其他：如外伤致脊椎压缩性骨折后造成脊柱后凸，可发生于任何年龄组，青少年胸段下部及腰椎呈均匀性后凸见于发育期姿势不

5、良或脊椎骨软骨炎。(二) 病理性变形：1. 脊柱前凸：脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸(Lordosis)。多发生在腰椎部位，患者腹部明显向前突出，臂部明显向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，第 5 腰椎向前滑脱、水平骶骨、髋关节结核及先天性髋关节后脱位等。 2. 脊柱侧凸：脊柱离开后正中线向左或右偏移称为脊柱侧凸(Scoliosis) 。侧凸严重时可出现肩部及骨盆畸形。按部位分：胸段侧凸腰段侧凸胸、腰段联合侧凸按性状分：姿势性侧凸：Posture scoliosis器质性侧凸：organic scdiosis1.姿势性侧凸(Posture scoliosis)：无脊柱结构的

6、异常。早期脊柱的弯曲度多不固定 ，改变体位可使侧凸得以纠正。如平卧位或向前弯腰时脊柱侧凸可消失。原因：A. 儿童发育期坐立姿势不良。B. 代偿性侧凸一侧下肢明显短于另一侧。C. 坐骨神经性侧凸，多因椎间盘突出症。D. 脊髓灰质炎后遗症。2. 器质性侧凸(organic scoliosis) 。特点：改变体位不能使侧凸得到纠正。病因：先天性脊柱发育不全佝偻病、肌肉麻痹营养不良慢性胸膜肥厚，胸膜粘连， 肩部或胸廓的畸形。二、脊柱活动度 (一) 正常活动度：正常人脊柱有一定活动度，但各部位的活动范围明显不同，颈、腰椎活动范围最大，胸椎段活动范围较小。前屈 后伸 左右侧弯 旋转度（一侧）颈椎 35-4

7、5 35-45 各 45 60-804胸椎 30 20 各 20 35腰椎 75-90 30 各 20-35 30全脊柱 128 125 73.5 115检查方法: 检查脊柱的活动度时，应让患者做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作,以观察脊柱的活动情况及有无变形。如已有脊柱外伤可疑骨折或关节脱位时应避免脊柱活动，以免损伤脊髓。（二）活动受限脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于：1 颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带受损。2 颈椎、腰椎骨质增生。3 颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润） 。4 颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。5 腰椎间盘突出。三、脊柱压痛与叩击痛 （一）压痛（tenderness ）检查方法

8、：嘱患者取端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常时每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志，计数病变椎体的位置。脊柱压痛(+): 提示脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨折。椎旁肌肉压痛(+): 腰肌纤维炎、腰肌劳损。 (二) 叩击痛（Taps pain）：检查方法：1)直接叩击法：用中指或叩诊锤垂直叩击各椎体的棘突，多用检查于胸椎和腰椎；2)间接叩击法：嘱患者取坐位，医师将左手掌面置于病人头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背， 了解患者脊柱各部位有无疼痛。叩击痛(+):见于脊柱结核、脊椎骨折及椎间盘突出等。叩击痛的部位

9、多示病变所在。四、脊柱检查的几种特殊试验（一）颈椎特殊试验：1.Jackson 压头试验： （见于颈椎病及颈椎间盘突出症）2.前屈旋颈试验（Fenz 征）：（见于颈椎小关节的退行改变）3.颈静脉加压试验：（压颈试验 Naffziger 实验） （见于根性颈椎病）4.旋颈试验：（提示椎动脉型颈椎病）（二） 、腰骶椎的特殊试验1.摇摆试验： 患者平卧，屈膝、髋双手抱于膝前，检查者手扶患者双膝，左右摇摆，如腰部疼痛为阳性。多见于腰骶部病变。2.拾物试验： 将一物品放在地上，嘱患者拾起。腰椎正常者可两膝伸直，腰部自然弯曲，俯身将物拾起。如患者先以一手扶膝蹲下，腰部挺直地用手接近物品，此即为阳性。多见于

10、腰椎病变如腰椎间盘脱出，腰肌外伤及炎症。3.直腿抬高试验（Lasegue 征）：患者仰卧，双下肢平伸，检查者一手握患者踝部，一手置于大腿伸侧，分别做双侧直腿抬高动作，腰与大腿正常可达 80-90，若抬高不足70，且伴有下肢后侧的放射性疼痛，则为阳性。见于腰椎间盘突出症，单纯性坐骨神经痛。4.屈颈试验（Linder 征）：见于腰椎间盘突出 .5.股神经牵拉试验：见于高位腰椎间盘突出症：腰 2-3 或腰 3-4.5四肢与关节检查四肢(four Limbs )及关节 (articulus)的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合，观察四肢及其关节的形态，肢体位置、活动度或运动情况等。一、上肢（一）长度（

11、length ）1.全上肢长度测量是从肩峰至桡骨茎突或中指指尖的距离。2.上臂长度测量是从肩峰至尺骨鹰嘴的距离。3.前臂长度测量是从鹰嘴突至尺骨茎突的距离。（二）肩关节（Shoulder joint ）1.外形：方肩：肩关节脱位或三角肌萎缩耸肩：先天性肩胛高耸症及脊柱侧弯肩章状肩：外伤性肩锁关节脱位2.运动：正常外展 90内收 45 前屈 90后伸 35旋转 45冻结肩、搭肩实验（Dugas 征）3.压痛点：（三）肘关节（elbow）1.形态： 正常携物角约 5-15 肘外翻携物角15 肘内翻携物角0Huter 线： 肘关节伸时肱骨内外上髁及尺骨鹰嘴形成的连线。Huter 三角： 肘关节屈肘时

12、肱骨内外上髁及尺骨鹰嘴形成的三角。2.形态运动：肘关节正常时屈 135-150伸 10旋前（手背向上转动） 8090 旋后（手背向下转动） 80903.触诊：肘关节周围皮肤温度，有无肿块，肱动脉搏动，桡骨小头有无压痛，滑车淋巴结是否肿大。（三）腕关节及手（Wrist and hand ）1.外形：手的功能位置：腕背伸 30并稍偏尺侧，拇指于外展时掌屈曲位其余各指屈曲，呈握茶杯姿势。手的自然休息姿势：呈半握拳状腕关节稍背伸约 20向尺侧倾斜约 10，拇指尖靠达示指关节的桡侧，其余四指呈半屈曲状，屈曲程度由示指向小指逐渐增大，且各指尖均指向舟骨结节处。2.局部肿胀与隆起： 腕关节因外伤、关节炎、关

13、节结核而肿胀。腱鞘囊肿：腕关节背侧或旁侧局部隆起；腕肌腱腱鞘炎或软组织损伤：腕背侧肿胀；下尺桡关节半脱位：尺骨小头向腕背侧隆起；手指关节梭形肿胀：类风湿关节炎、骨性关节炎；单个指关节梭形肿胀：指骨结核或内生软骨瘤；指间关节侧方肿胀：手指侧副韧带损伤。3.畸形：腕部手掌的神经、血管、肌腱及骨骼的损伤或先天性因素及外伤均可引起畸形，6常见的有：（1）腕垂症：桡神经损伤。（2）猿掌：正中神经损伤；（3）爪形手：手指呈鸟爪样，见于尺神经损伤，进行性肌萎缩，脊髓空洞症和麻风等；（4）餐叉样畸形：见于 colles 骨折。杵状指( 趾)acropachy:手指或足趾末端增生、肥厚、增宽、增厚，指甲从根部到

14、末端拱形隆起，呈杵状膨大称为杵状指。其特点为指(趾) 端背面的皮肤与指 (趾)甲所构成的基底角等于或大于 180发生机制：与肢体末端慢性缺氯、代谢障碍及中毒性损害有关。缺氧时末端肢体毛细血管增生扩张，因血流丰富软组织增生，末端膨大。与杵状指（趾）相关的疾病：1、呼吸系统疾病 : 慢性肺脓肿、支气管扩张、支气管肺癌、脓胸。2、心血管系统疾病: 发绀型先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎。3、消化系统疾病: 吸收不良综合症， Crohn 病，溃疡性结肠炎、肝硬化。4、锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。 匙状甲 (koilongchia) 又称反甲，特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、

15、干脆有条纹。发生机制：常为组织缺铁或某些氨基酸紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于甲癣及风湿热。4. 运动：腕关节及指关节运动范围二、下肢（legs）下肢包括臀、大腿、膝、小腿、踝和足。检查时双侧对比，外形、长度是否一致、对称，有无静脉曲张和肿胀。皮肤有无出血点、溃疡及色素沉着。最后作各关节的检查。（一）髋关节1、步态（1）跛行： 疼痛性跛行：髋关节结核，暂时性滑膜炎，股骨头无菌性坏死等； 短肢跛行：小儿麻痹后遗症。（2）鸭步：先天性双侧髋关节脱位，髋内翻，小儿麻痹症。（3）呆步：髋关节强直，化脓性髋关节炎。2、畸形：见于髋关节脱位、股骨干及股骨头骨折错位。（1）内收畸形：（

16、2）外展畸形：（3）旋转畸形：3、肿胀及皮肤皱褶4、肿块、窦道及瘢痕5、压痛6、活动度（二）膝关节1、膝外翻（genua varum）： 直立时双腿并拢，二股骨内髁及二胫骨内踝可同时接触。如果两踝距离增宽，小腿向外偏斜，双下肢呈“X” 状，称为“X 形腿”，见于佝偻病。72、膝内翻（genua valgum）：直立时，患者双股骨内髁间距增大，小腿向内偏斜，膝关节向内形成角度，双下肢形成“O” 状，称为“O 形腿”，见于小儿佝偻病。3. 膝反张：膝关节过度后伸形成向前的反屈状，称膝反屈畸形，见于小儿麻痹后遗症、膝关节结核。4.肿胀：（1）膝关节积液：关节匀称性胀大，双膝眼消失并突出；（2）髌上囊

17、内积液：髌骨明显隆起，（3）髌前滑囊炎：髌骨前面明显隆起，（4）膝关节结核;膝关节呈梭形膨大；（5）半月板囊肿：关节间隙附近有突出物；5.肌萎缩：股四头肌及内侧肌萎缩。6. 压痛：（1）膝关节炎：双膝眼处压痛；（2）髌骨软骨炎：髌骨两侧有压痛，（3）半月板损伤：膝关节间隙有压痛，（4）侧副韧带损伤;韧带上下两端的附着处有压痛；（5）胫骨结节骨垢炎：髌骨韧带在胫骨的止点处压痛；7.肿块：应注意大小、硬度、活动度，有无压痛及波动感。8.摩擦感：见于炎症后遗症及创伤性关节炎。9.活动度：膝关节屈曲可达 120-150，伸 5-10，内旋 10 外旋 20 膝关节几种特殊试验1. 浮髌试验：患者取平卧

18、位，下肢伸直放松，医师一手虎口卡于患者髌骨上极，并加压压迫髌上囊，使关节液集中于髌骨底面，另一手示指垂直按压髌骨并迅速抬起，按压时髌骨与关节面有碰触感，松手时髌骨浮起，即为浮髌试验阳性。提示有中等量以上关节积液（50ml）2. 侧方加压试验：患者取仰卧位，膝关节伸直，医师一手握住踝关节向外侧推抬，另一手置于膝关节外上方向内侧推压，使内侧副韧带紧张度增加，如膝关节内侧疼痛为阳性，提示内侧副韧带损伤，如向相反方向加压，外侧膝关节疼痛，提示外侧副韧带损伤。（三）踝关节与足1. 肿胀：（1）匀称性肿胀：见于踝关节扭伤、结核、化脓性关节炎及类风湿关节炎；（2）局限性肿胀：腱鞘炎、腱鞘囊肿，跟腱周围炎，跖

19、骨头无菌性坏死或骨折，缺血性坏死等2.局限性隆起：外伤、骨质增生或先天性异常。胫腓关节分离，内外踝骨折3. 畸形：足部常见的畸形（1）扁平足（flatfoot）： 足纵弓塌陷，足跟外翻，前半足外展，形成足旋前畸形，横弓塌陷，前足增宽，足底前部形成胼骶；（2）弓形足（clawfoot）： 足纵弓高起，横弓下陷，足背隆起，足趾分开。（3）马蹄足：踝关节跖屈，前半足着地，常因跟腱挛缩或腓总神经麻痹引起。（4）跟足畸形：小腿三头肌麻痹，足不能跖屈，伸肌牵拉使踝关节背伸，形成足跟畸形，行走和站立时足跟着地。（5）足内翻：跟骨内旋，前足内收，足纵弓高度增加，站立时足不能踏平，外侧着8地。常见于小儿麻痹后遗

20、症。（6）足外翻：跟骨外旋，前足外展，足纵弓塌陷，舟骨突出，扁平状，跟腱延长线落在跟骨内侧，常见于胫前胫后肌麻痹。4. 压痛：内外踝骨折、跟骨骨折、韧带损伤等（1）跟腱腱鞘炎：跟腱压痛，（2）疲劳骨折：第二、三跖骨干压痛； （3）跖骨头无菌性坏死：第二、三跖骨头处压痛；（4）跟骨骨棘或跖筋膜炎：足跟内侧有压痛；5. 其他：应注意跟腱张力趾筋膜有无痉挛，足背动脉搏动有无减弱。6. 活动度：踝关节与足的活动范围：（1）踝关节：背伸 20-30，跖屈 40-50，跟距关节：内外翻各 30（2）跗骨间关节：内收 25外展 25跖趾关节：跖屈 30-40背伸 45下肢静脉曲张：多见于小腿，主要是下肢的浅

21、静脉(大、小隐静脉) 血液回流受阻。特点：静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更明显。严重者有小腿肿胀感，局部皮肤暗紫、色素沉着，甚者溃疡经久不愈。常见于：从事站立性工作或栓塞性静脉炎。水肿(edema)：全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢明显，常为压陷性水肿。双下肢非压陷水肿：甲低。单侧肢体水肿多由于静脉回流受阻：血栓性静脉炎 淋巴液回流受阻：丝虫病(非凹陷性水肿) 或者象皮肿 9作业、讨论题、思考题： （1）什么是临床诊断学？（2）诊断学的内容有哪些？（3）如何学习临床诊断学？10课后小结：1、小结要点：（1）诊断学的内容；（2）诊断学的方法及要求。2、下次课程预习范围：问诊及病例书写。课 程名 称 发热 总计： 2 学时课 程类 别 专业必修课 学分任 课教 师 郑建文 职称 副主任医师讲课： 2 学时实验： 0 学时上机： 0 学时授课对 象 专业班级： 2013 级五年制班 共 4 个班教 学 目 的 要 求1.发热的定义 ,热型及特点2 发热的原因3.了解发热的问诊要点教 学重 点难 点1教学重点： 发热的病因与发病机制2教学难点：各种热型的特点及临床意义，发热的临床表现与病理生理联系教 学方 法 讲授教 学资 源 教学课件教 学 内 容 时间分配 及手段