1、典 型 病 例 介 绍,2011-6-14,病历摘要,患者，男性，85岁，间断发作性胸憋胸痛15年，加重2月。患者15年前曾晨起无明显诱因出现胸憋胸痛伴汗出，就诊于山大二院，诊断为“急性心肌梗死”，住院予对症治疗后好转，出院后规律服用阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯片、辛伐他汀片和丹参滴丸等药物。,病历摘要,之后间断发作性胸憋胸痛，持续约3-5分钟，含服“速效救心丸”可缓解。2月前感冒后，发作性胸憋胸痛，呈针刺样疼痛，症状较前加重，发作次数频繁，含服“速效救心丸”缓解不明显。为求进一步诊治入我科。既往否认高血压、糖尿病病史,病历摘要,入院查体：血压140/70mmHg，神志清楚，平卧位，查体合作
2、。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音。心界扩大，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛反跳痛，双下肢无明显水肿。,病例摘要,病历摘要,心电图（2011-5-19，本院）：窦性心律，V1-V4导联ST段抬高，T波倒置。心脏彩超（2011-5-20，本院）:节段性室壁运动异常，左房右房扩大，二尖瓣关闭不全（轻度），主动脉瓣关闭不全（轻度），左室收缩及舒张功能减低，射血分数43%。,病历摘要,B型钠尿肽556pg/ml（正常值100pg/ml）肌钙蛋白Tn-T0.41ng/ml（正常值00.1ng/ml）,诊 断, 冠状动脉性心脏病 陈旧性心肌梗死 急性前壁心肌梗死
3、 心脏扩大 心功能级,治 疗,予抗血小板聚集、扩张冠状动脉、降脂和利尿等对症治疗,如下： 阿司匹林肠溶片 100mg Qd po 氯吡格雷片 75mg Qd po 单硝酸异山梨酯片 20mg Bid po 阿托伐他汀钙片 20mg QN po 呋噻米 20mg Qd po 螺内酯 40mg Qd po,治 疗,美托洛尔片 6.25mg Bid po 培哚普利片 2mg Qd po,相关知识,心肌梗死是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应地心肌严重而持久地急性缺血（1h以上）导致心肌坏死（最常见的病因是冠状动脉粥样硬化，斑块破裂血栓形成）。临床表现有持
4、久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。,相关知识,临床表现：先兆症状：疼痛 胃肠道症状 心律失常 低血压和休克 心力衰竭 全身症状,相关知识,体征 心脏体征（心脏浊音界，心率，奔马律，心包摩擦音，心尖区粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期啌喇音，心律失常等） 其他,相关知识,实验室和其他检查心电图（ST段抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波，T波倒置，但也有非ST段抬高心梗）超声心动图实验室检查（血象，血心肌坏死标记物增高等）诊断心肌梗死的三把戒尺,相关知识,治疗：治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注监护和一般治疗
5、（阿司匹林）再灌注治疗（起病3-6h最多在12h之内） 介入治疗PCI（PTCA、支架植入术等） 溶栓治疗rt-PA（50mg） 紧急主动脉冠状动脉旁路移植术临床现状,相关知识,消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他治疗（受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂）,病历摘要,患者，男性，55岁，胸骨后压榨性疼痛，伴恶心、呕吐2h。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。,病历摘要,查体：T36.8， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触
6、及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。,病历摘要,既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。心电图：V1-5导联ST段升高，V1-5导联QRS呈Qr型，T波倒置；室性早搏。,初步诊断,冠状动脉性心脏病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩,诊断依据,典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩查体心界不大，有期前收缩，心尖部有S4,进一步检查,继续检查心电图，观察其动态变化化验心肌酶谱（肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB等）凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗化验血脂、血糖、肾功 恢复期作运动核素心肌显像、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗,治疗原则,绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅溶栓治疗（发病12h内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或rt-PA溶栓治疗）；抗凝治疗（溶栓后用肝素，口服阿斯匹林）吸氧，解除疼痛（哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油），消除心律失常（利多卡因、胺碘酮）有条件和必要时行介入治疗,谢谢！,
