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外科急腹症李尚胜2016.ppt

1、,上腹痛的诊断与鉴别诊断,普外科 李尚胜,2016-09-10,腹痛的发生机理,腹痛是临床上最常见的症状之一,是机体器质性病变或功能性紊乱的信号,也是使病人就医的警钟和临床诊断的重要线索。已知来自腹腔的生理或病理刺激通过交感神经、副交感神经和腹膜壁层的脊神经三条途径传入中枢神经系统。腹痛有内脏性痛、反射性痛和身体性躯体性痛三种。,1.内脏性痛是由于内脏的痛觉神经末稍受到了刺激所致。特点有:(1)呈持续性钝痛或阵发性绞痛(2)痛觉深位而广泛,定位不明确(3)不伴有皮肤感觉过敏或腹肌紧张(4)内脏性痛多伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神 经兴奋的症状。临床上多见于早期急性阑尾炎,内脏动力功能失常,肠梗阻

2、,消化道溃疡等。,2. 反射性痛 又称牵涉痛是由于内脏痛觉神经末稍冲动,进入脊髓后扩散至相应的脊神经所致。特点有:(1)反射性痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距离(远离病变的腹壁、胸、背部),反之,有时腹部以外的疾病,可引起腹部感应性疼痛,即“假性腹痛”。,(2)痛觉比较尖锐,定位比较明确,多位于两侧。(3)相应的部位符合脊神经节段性分布,相应的体表皮区可有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张。临床上常见腹腔炎症、出血使左右于横膈部位受刺激时,可向左右肩部放射痛;急性阑尾炎牵涉痛表现在脐周。胆绞痛向右肩及右肩胛区放射痛。输尿管结石牵涉痛为同侧会阴部及大腿内侧。,3. 躯体性痛 是由于内脏腹膜壁层、肠系膜及膈

3、等的脊神经末稍受到刺激所致。也就是说内脏病变累及其腹膜壁层产生的疼痛。特点有:呈持续性剧烈锐痛,可因体位变动如翻身、咳嗽而加重;定位准确与病变内脏所在位置相符;可表现为局部压痛、腹肌紧张和反跳痛(腹膜刺激征)。临床常见急性阑尾炎、急性胆囊炎、胰腺炎等,急性胃肠炎:腹痛以上腹部与脐周部为主,常呈持续性隐痛伴阵发性加剧,常伴恶心、呕吐、腹泻,可有发热。体格检查时可发现上腹部或及脐周有压痛,多无肌紧张,更无反跳痛,肠鸣音稍亢进。结合发病前可有不洁饮食史不难诊断。 胃肠痉挛:阵发性腹痛,持续时间短,解痉后缓解。,消化系统,胃、十二指肠溃疡:好发于中青年,腹痛以中上腹部为主,大多为持续性隐痛,体格检查可

4、有中上腹压痛,但无肌紧张,无反跳痛。频繁发作时可伴粪便隐血试验阳性。胃肠钡餐检查或内镜检查可以确立诊断。 胃癌:早起胃癌多无症状,也无体征,进展期胃癌最早出现症状是上腹痛,常有纳差、食无味、体重减轻。诊断主要是胃镜+病理活检。,消化系统,若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状,突然发生中上腹部剧痛、如刀割样,并迅速扩展至全腹,检查时全腹压痛,腹肌紧张,呈“板样强直”,有反跳痛、肠鸣消失,出现气腹、移动性浊音,肝浊音区缩小或消失则提示为胃、十二指肠穿孔。腹部平片证实膈下有游离气体、腹腔穿刺抽得炎性液体诊断可以确定。,消化系统,胆囊炎、胆结石:此病好发于中老年妇女。慢性胆囊炎者常感右上腹部隐痛、进

5、食脂肪餐后加剧,并向右肩部放射。急性胆囊炎常在脂肪餐后发作,呈右上腹持续性剧痛、向右肩部放射,多伴有发热、恶性呕吐。患胆石症者多伴有慢性胆囊炎。胆石进入胆囊管或在胆管中移动时可引起右上腹阵发性绞痛,亦向右肩背部放射,常伴恶心。,消化系统,体格检查时在右上腹有明显压痛和肌紧张,Murphy征阳性是胆囊炎的特征。若有黄疸出现说明胆道已有梗阻,如能扪及胆囊说明梗阻已较完全。急性胆囊炎发作时白细胞总数及中性粒细胞明显增高。超声检查与X线检查可以确诊。 其他:急性胆管炎、急性重症胆管炎等 消化道肿瘤:如肝癌、胆管癌、胆囊癌、胰腺癌等,消化系统,急性胰腺炎:多在饱餐后突然发作,中上腹持续性剧痛,常伴恶心呕

6、吐及发热。上腹部深压痛,肌紧张及反跳痛不甚明显。血清淀粉酶明显增高可以确诊本病。不过血清淀粉酶的增高常在发病后68小时,故发病初期如若血清淀粉酶不高也不能排除此病的可能。,消化系统,如若腹痛扩展至全腹,并迅速出现休克症状,检查发现全腹压痛,并有肌紧张及反跳痛,甚至发现腹水及脐周、腹侧皮肤淤斑,则提示为出血坏死性胰腺炎。此时血清淀粉酶或明显增高或反不增高。X线平片可见胃与小肠充分扩张而结肠多不含气而塌陷。CT检查可见胰腺肿大、周围脂肪层消失,消化系统,由心脏疾病所引起的腹痛称为心源性腹痛。老年人心源性腹痛较容易发生误诊或漏诊,常被误诊为急性胆囊炎、急性胃肠炎、肝炎、胃痉挛、胃穿孔、急性胰腺炎等。

7、 因此,老年人出现腹痛时,特别是有心脏病史的人,应考虑心脏疾患的可能性,需及时进行心电图检查,以免误诊。,心源性腹痛,心绞痛:是冠状动脉痉挛导致冠脉血流量减少,不能满足心肌的代谢需要,心肌由于急剧的缺血、缺氧,使心肌内积聚过多的代谢产物,如乳酸等,刺激心脏内自主神经的传入神经末梢,经15胸交感神经带和相应的脊髓段传至大脑而产生疼痛感觉,表现为上腹疼痛,易被误认为是急性胃肠炎的一种牵扯病,而误诊为急性胃肠炎。,心源性腹痛,心肌梗塞:特别是下壁心梗,因迷走神经传入纤维感受器几乎均位于心脏下壁的表面。当心肌缺血、缺氧时,刺激迷走神经,产生腹痛、呕吐、腹泻等,易误诊为胆囊炎、胃穿孔、急性胃肠炎。心包炎

8、:心脏壁层下膈神经被炎症侵袭至膈胸膜时,可引起疼痛放射至肩、背、上腹部,易误诊为胆囊炎。,心源性腹痛,心包积液:积液压迫下腔静脉,出现肝淤血,累及肝被膜引起腹痛,易被误诊为肝炎、胃炎等。 扩张性心肌病:此病伴体循环淤血,肝脾肿大、肝被膜紧张等引起腹痛,易误诊为胃炎、胆囊炎。 夹层动脉病:此病可影响腹腔脏器的供血,刺激相应的交感神经,出现酷似急腹症表现,易误诊为急性胃肠炎,心源性腹痛,急性上腹痛多因腹腔内脏器病变所致,但由于受相似的脊髓节段神经支配,腹腔外疾病也可引起腹痛。当膈胸膜受病变刺激时,疼痛可放射致上腹部,使得部分胸肺疾病患者可表现为明显的急性上腹痛,以致较易误诊为急腹症。常见疾病如下叶肺炎、胸膜炎等。,胸膜、肺源性腹痛,体查发现,这类患者腹痛症状重,但腹部体征却常较轻,甚至无阳性体征。此外,患者的腹痛可与呼吸有关,多在吸气末加重,致患者常因疼痛而出现屏气,或不敢作深呼吸动作。在遇到这类症状与体征不相符的急性上腹痛患者时,需仔细询问及观察腹痛与呼吸的关系,注意是否存在肺或胸膜病变。,胸膜、肺源性腹痛,其他:1.带状疱疹 10.肠套叠2.腹型过敏性紫癜 11.腹内疝、肠扭转3.门静脉血栓4.缺血性肠病5.自发性腹膜炎6.胆道蛔虫7.胸腹动脉瘤8.肋间神经痛9.糖尿病酮症酸中毒,谢谢,

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