痛风及脂代谢异常.ppt

1、痛风和脂代谢异常,（Gout and Dyslipidemia）,痛,来去匆匆不留痕迹,关节疼痛,风,（Gout）,“ The Gout ” by James Gilray, 1799. Gout depicted as an evil demon attacking a toe.,临床特征包括高尿酸血症及尿酸盐沉积导 致的关节、肾脏等的改变。,是由尿酸排泄障碍和/或嘌呤代谢紊乱所导致的一组疾病；,定义,Hyperuricemia 高尿酸血症,肾脏对尿酸的排泄,5-磷酸核糖+ATP,PRPP,次黄嘌呤核苷酸,次黄嘌呤核苷,黄嘌呤,尿酸,腺嘌呤核苷酸,鸟嘌呤核苷酸,PRPP合成酶,黄嘌呤氧化酶,

2、嘌呤代谢尿酸合成,鸟嘌呤,腺嘌呤核苷,次黄嘌呤,HGPRT,HGPRT,遗传,环境,病 因,遗传因素,西班牙 菲力普二世,罗马帝国 查理五世,1%2%酶基因缺陷，99多基因遗传缺陷,牛 顿,“富贵病”,“光顾智者”,环境因素,轻度肥胖中老年男性,好发人群,绝经后女性,尿酸排泄障碍 （8090）,嘌呤代谢紊乱,关节炎,痛风石,发病机制,高尿酸血症,土壤,临床分期,急性期间歇期慢性期,急性痛风性关节炎（Acute Gouty Arthritis）,尿酸盐结晶沉积 在关节及周围组织 引起的急性炎症反应。,浓 度,溶解度,饮酒,高嘌呤饮食,劳累,受凉,药物,诱 因,急性痛风性关节炎,尿酸盐结晶沉积 在

3、关节及周围组织 引起的急性炎症反应。,第一跖趾关节,好发部位,单关节发作,急性痛风性关节炎,尿酸盐结晶沉积 在关节及周围组织 引起的急性炎症反应。,红肿热痛功能障碍,自限性数小时数周,发作间歇完全正常,急性期临床表现,急性痛风性关节炎,尿酸盐结晶沉积 在关节及周围组织 引起的急性炎症反应。,发作期,间歇期,多关节受累,痛风石（tophi）,慢性期临床表现,肾脏病变,骨穿凿样缺损,人群：诱因：起病：部位：表现：病程：,轻度肥胖中年男性,饮酒、海鲜、劳累、受凉、药物,夜间急性起病,第一跖趾关节,局部红肿热痛，功能障碍,自发缓解、间歇发作,重点,临床特点,诊 断,诊 断,血尿酸水平,关节滑囊液检查

4、白细胞内发现细针状结晶,化验检查,（确诊价值）,一般治疗,药物治疗,治 疗,休息 局部制动,低嘌呤饮食,一般治疗,多饮水 20002500ml以上,碱化尿液 NaHCO3 3g/日,休息 局部制动,低嘌呤饮食,去除诱因 戒酒、药物,一般治疗,药物治疗,急性期用药特效药：秋水仙碱诊断性治疗,非甾体抗炎药,糖皮质激素,间歇期/慢性期用药,药物治疗,预 防,低嘌呤饮食多饮水 20002500ml以上碱化尿液戒酒药物,小 结,轻度肥胖中年男性饮酒海鲜劳累受凉跖趾关节红肿热痛秋水仙碱特效治疗,脂代谢异常（Dyslipidemia）,主要内容,血脂代谢基础血脂异常与动脉粥样硬化血脂异常的分型调脂目标调脂治

5、疗,【血脂代谢基础】血脂组成成分,血脂,中性脂肪,类脂,甘油三酯,胆固醇,磷脂、糖脂、固醇、类固醇,参与能量代谢,参与合成细胞浆膜、类固醇、胆汁酸,Apoprotein（APO）,种类：20余种功能：1. 运输TG和CHOL； 2. 作为配体与脂蛋白受体结合； 3. 作为脂代谢酶的激活或抑制物。,ApoC LPL激活剂 ApoC LPL抑制剂,【血脂代谢基础】载脂蛋白,胆固醇,磷脂,C,胆固醇酯,甘油三酯,E,B-100,【血脂代谢基础】脂蛋白结构,电泳法（已不常用）,超速离心法,原位,CM,前,VLDL,IDL,低密度脂蛋白,前a,脂蛋白(a),a,高密度脂蛋白2、3,极低密度脂蛋白,乳糜微

6、粒,中间密度脂蛋白,LDL,Lp(a),HDL2,HDL3,颗粒渐小,密度渐大,TG含量渐少,CHOL含量渐增,【血脂代谢基础】脂蛋白的分类,0.95,1.006,1.02,1.10,1.15,1.20,20,40,60,80,500,直径 (nm),5,10,VLDL,HDL2,乳糜微粒,LDL,HDL3,CM,IDL,Lp(a),CM残粒,密度 (g/ml),【血脂代谢基础】脂蛋白的大小,脂蛋白脂酶（LPL）肝脏甘油三酯脂酶（肝脂酶，HL）,【脂蛋白代谢的酶】,+ 3H2O,R1COOH+ R2COOHR3COOH,LPL,甘油三酯,LPL,FFA,甘油二酯,LPL,甘油单酯,LPL,甘油

7、,FFA,FFA,【LPL、HL催化TG分解】,【CM的代谢途径】,TG,CE,TG,FC,PL,FFA,ApoE-R,肠壁细胞,FC,HDL,CM,CM残粒,LPL,激活,FFA,【VLDL、IDL、LDL的代谢途径】,CM残粒GLU脂肪动员肝脏合成,CM残粒LDL转运肝脏合成,LPL,CETP,FFA,B-RE-R,组装,HDL,VLDL,IDL,LDL,FFA,LPL,肝外细胞,LDL-R,LDL-R,【脂蛋白的功能和意义】,主要内容,血脂代谢基础血脂异常与动脉粥样硬化血脂异常的分型调脂目标调脂治疗,LDL在AS形成中的作用,LDL,LDL,内皮细胞,管腔,单核细胞,巨噬细胞,泡沫细胞,

8、内膜,oxLDL,PDGFFGFM-CSFEF-1,细胞增殖、退化,Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126.,MCP-1,穿越,VCAM-1ICAM-1,粘附,SR,LDL,LDL,Miyazaki A et al. Biochim Biophys Acta 1992;1126:73-80.,Endothelium,Vessel Lumen,Monocyte,Modified LDL,Macrophage,MCP-1,AdhesionMolecules,Cytokines,HDL Prevent Formation of Foam Cells,Intima,

9、HDL Promote Cholesterol Efflux,Foam Cell,HDL Inhibit Adhesion Molecule Expression,血脂异常（dyslipedemia）,非HDL-C脂蛋白 或 HDL-C诊断依据：主要考虑血浆胆固醇水平升高与冠心病危险性增加及是否需要治疗决定。,【高脂血症的诊断标准】,高脂血症诊断标准(1997),中国,主要内容,血脂代谢基础血脂异常与动脉粥样硬化血脂异常的分型调脂目标调脂治疗,【病因分型】-原发性高脂血症,在排除了由于全身性疾病所致的继发性高脂血症后，所有血脂升高均统称为原发性高脂血症。是环境因素与遗传基因异常相互作用的结果。

10、环境因素：主要是饮食因素, 其次生活方式。基因异常: LDL受体突变, Apo B100缺陷, Apo E突变, LPL和Apo CII异常等。,【病因分型】- 继发性高脂血症,指由于系统性疾病或药物所引起的血脂异常。常见疾病：甲状腺功能减退症、糖尿病、肾病综合征、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病等。某些药物：利尿剂、受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高。,高脂蛋白血症的WHO分型,高CM血症的血浆外观,奶油样盖,主要内容,血脂代谢基础血脂异常与动脉粥样硬化血脂异常的分型调脂目标调脂治疗,调脂治疗的首要目标：降低LDL-C水平,根据患者

11、发生冠心病危险确定LDL目标值,根据冠心病危险分层确定LDL-C目标,调脂治疗的首要目标：降低LDL-C水平,HDL-C水平升高至1.15mmol/L,最后应将TG控制在1.5mmol/L,主要内容,血脂代谢基础血脂异常与动脉粥样硬化血脂异常的分型调脂目标调脂治疗,治疗性生活方式改变药物治疗病情监测,调脂治疗,饮食治疗体育锻炼控制体重, 保持合适的BMI戒烟饮酒应适量，禁饮烈性酒,治疗性生活方式改变药物治疗,调脂治疗,树脂（胆酸螯合物）烟酸贝特类（纤维酸衍生物）他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）鱼油制剂其它调脂药物,树脂类（胆酸鳌合物）,LDL,LDL,LDL,LDL,乙酰辅酶A,胆固醇,胆

12、酸,胆固醇,胆酸,正常,树脂类,血浆,肝细胞,肠,乙酰辅酶A,LDL,LDL,增加 LDL受体数量,阻断肠肝胆酸循环,LDL,COOH,N,烟酸（吡啶-3-羧酸）及其衍生物,烟酸及其衍生物的作用机制,脂肪组织中cAMP介导的激素敏感TG水解酶,（）,FFA,VLDL合成,烟尿酸,甘氨酸,CoA消耗,CHOL合成,LPL活性,（+）,TG,TG分解,副作用：高尿酸，糖耐量减低，诱发或加重消化道溃疡，肝功能损害,LPL活性,ApoC-合成,贝特类的作用机制,激活PPAR,TG,他汀类作用机制,无药物,HMG CoA 还原酶抑制剂,转氨酶升高 肌病,他汀类不良反应,与以下药物联合时需警惕肌病，甚至横纹肌溶解症。 如：华法令、钙拮抗剂、地高辛， 茶碱、环孢素、 贝特类等。,QUIZ,哪种CHOL最易致动脉粥样硬化？哪种脂蛋白水平升高对抗AS产生益处？贝特类调脂药主要降低哪种脂质？他汀类调脂药的主要作用机制是？,