1、不同医疗机构STEMI患者的处理策略,南京大学附属鼓楼医院 徐 标,基层医疗机构STEMI患者的处理策略,1、尽早识别高危胸痛；2、尽快的心电图检查；3、快速转诊，越快越好；4、基本医疗处理：（1）双联抗血小板；（2）止痛；（3）硝酸甘油。5、有条件的行院前溶栓治疗。,需要高度警惕的高危胸痛,急性冠脉综合征（ACS）；主动脉夹层肺栓塞；气胸（血胸）,任何原因胸痛+植物神经系统症状（面色苍白、出汗、皮肤冷） “安静”的胸痛,基层医疗机构STEMI患者的处理策略,1、尽早识别高危胸痛；2、尽快的心电图检查；3、快速转诊，越快越好；4、基本医疗处理：（1）双联抗血小板；（2）止痛；（3）硝酸甘油。5
2、、有条件的行院前溶栓治疗。,男性，56岁，胸痛1小时。某医院夜间急诊心电图。STV2-V3抬高，T对称高尖。急诊医生把病人放回家。,男性，56岁，胸痛1小时。某医院夜间急诊心电图。STV2-V3抬高， T对称高尖。急诊医生把病人放回家。,第二天上午，因还有症状再次来院时心电图，示：前壁AMI演变期,二级医院STEMI患者的处理策略,1、开放急性心梗救治的绿色通道；2、尽一切可能缩短FMC（首次医疗接触）球囊扩张的时间；3、规范急诊PCI的操作，提高再灌注治疗后的心肌灌注的水平；,有效的血运重建,不仅要达到T1MI 3级血流，还要有尽可,低的梗死心肌的微循环血管阻力（IMR）。 无效的或低水平的
3、心肌灌注直接影响患者的远期心功能和生命质量,PPCI达到良好的梗死心肌血流灌注的手术要素：,（1）血栓负荷大时，尽可能血栓抽吸；（2）尽可能少的球囊扩张；（3）尽可能少的支架植入；（4）尽可能少的后扩张；（5）采用后适应方法开放血流（post-conditioning）？；（6）必要的非犯罪血管介入治疗。,影响PPCI手术术后TIMI血流的相关因素分析,正确的围手术期处理,（1）尽早双联抗血小板药物使用，合理的抗凝药物选择： 氯吡格雷 VS 替格瑞洛 肝素 VS 比伐卢定（2）-受体阻滞剂： 尽早的部分的-受体阻断（3）强化他汀、足量的ACEI（4）心功能和肾功能的保护,PLATO：替格瑞洛较
4、氯吡格雷显著降低再发心肌梗死和心血管死亡,行侵入管理的ACS患者中替格瑞洛与相比氯吡格雷提高生存率和降低支架血栓风险相关,研究数据来自2009-2015年英国谢菲尔德地区接受冠状动脉造影术的10,793例ACS患者，其中STEMI患者占36%，随访12个月，比较不同P2Y12受体抑制剂治疗ACS患者在死亡率和支架血栓方面的疗效。,Rebecca Gosling, et al. 2017 Mar 7:1-7. doi:10.1080/09537104.2017.1280601. Epub ahead of print,真实世界研究的局限性：由于巨大的样本量，使开展真实世界研究的成本相对昂贵，庞大
5、数据的收集整理增大了工作难度。使用注册表分析时也可能存在潜在编码错误和数据丢失的问题。,全因死亡,支架血栓,P=0.0118%,P=0.0249%,ACS：急性冠脉综合征；HR：风险比；CI：置信区间,三级医院STEMI患者的处理策略,二级医院功能的基础上1、高质量、高水平的、完全的梗死血管的血 运重建；2、降低心肌梗死后的再灌注损伤、促进心肌 修复；,三级医院STEMI患者的处理策略,STEMI急诊PCI围手术期死亡率目前世界最好水平2.5-3.5%，大多数三级医疗机构已达到。如何进一步提高STEMI患者的救治水平？,STEMI患者救治的现状,（1）再灌注时间90分钟后很难再进一步降低死亡率
6、；（2）很多医生不关心STEMI患者急诊救治后的心功能损害，这是评估三级医疗机构水平的核心要素。从死亡率的降低到心功能的维护；,三级医院STEMI处理未来的发展方向,1，开展提高STEMI患者PPCI术后心肌水平灌注的研究： 完全血栓清除、冠脉的药物灌注；2，降低STEMI患者PPCI的再灌注损伤: 缺血后适应； 抑制炎症：秋水仙碱； 血运重建后的立即的干细胞移植。,三级医院STEMI处理未来的发展方向,3，促进梗死后心肌修复： 干细胞移植：时间、移植途径、数量、次数、标准化流程； 修饰的干细胞移植； 外泌体输注。,AMI后的炎症和修复过程,抑制免疫细胞:中性粒细胞,Reindl, Martin etal. Circulation. 2015 Oct 13;132(15):1395-403.,抑制免疫细胞:中性粒细胞,Garcia-Prieto, Jaime etal. Nat Commun. 2017 Apr 18;8:14780,AMI促进修复的设想,总结,1，基层医疗机构：识别高危胸痛， 尽快转诊2, 二级医疗机构：开放心梗的绿色通道，缩短再灌注时间，规范PPCI的操作，提高TIMI血流 ，降低死亡率3，三级医疗机构：高质量的完全的血运重建，提高再灌注水平，维持心梗后心功能,
