1、*医院姓名:* 科室:中西科 住院号:000000*00姓 名:* 性 别:女年 龄:70 岁 民 族:汉族住 址:* 婚 姻:已婚出生日期:1947.04 证件号码: *工作单位:暂无 职 业:务农详细地址:* 联系电话:-联 系 人:* 关 系:本人入院日期:2017.4.6 病历完成日期:2017.4.6病史申诉者:患者本人 可靠程度:可靠过敏史()入 院 记 录主诉:右肋部起水疱伴疼痛三天现病史:患者于三天前无明显诱因出现低热,周身困乏无力,在当地诊所按感冒治疗,疗效欠佳。两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,有时呈闪电样刺痛,继而局部皮肤出现大小不一的红斑,在红斑上出
2、现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张,内容清亮透明,疱周绕以红晕,疱间不相融合,疱间皮肤颜色正常。为求进一步诊治,遂来我院,门诊以“带状疱疹”收入我科。患者自发病以来神志清,表情痛苦,神情焦虑烦躁,饮食正常,眠差,二便正常,体重无明显减轻。即往史:平素体质一般,否认有食物药物过敏史。否认肝炎传染性病史,否认“糖尿病、高血压”等慢性病史,无手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种史随社会正规进行。个人史:生于原籍,无长期外地居住史,否认疫区疫水接触史,无不良嗜好。婚育史:适龄结婚,家人均体健,家庭关系和睦。家族史:父母均已故,原因不详,否认家族传染性及遗传性 疾 病 史 。体 格 检 查
3、 T 36.8 P 80 次/分 R 20 次/分 BP 120/75mmHg发育正常,营养良好,神志清醒,精神差,自动体位,查体合作。全身皮肤(见专科检查) ,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音,无浊音及实变。两肺呼
4、吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心率 80 次/分,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,肝脾肋缘未及, ,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存*医院姓名:* 科室:中西科 住院号:000000*11在,病理反射未引出。专 科 情 况右侧腰部至季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,闪电样刺痛,局部皮肤出现大小不一的红斑,在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张,内容清亮透明,疱周绕以红晕,疱间不相融合,疱间皮肤颜色正常。 辅 助 检 查血常规:RBC
5、:4.4110 12/L, WBC:7.3109/L, Hb:135g/L, PLT:24910 9/L。心电图示:窦性心律,心电轴正常;腹部彩超:肝弥漫性回声改变。颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断:带状疱疹 医 师 :*医院姓名:* 科室:中西科 住院号:000000*222017-4-6 09:20 首次病程记录 患者 *,女,70 岁。以“右肋部起水疱伴疼痛三天。 ”为主诉入院。 患者于两天前无明显诱因出现低热,周身困乏无力,在当地诊所按感冒治疗,疗效欠佳。两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,有时呈闪电样刺痛,继而局部皮肤出现大小不一的红斑,在红
6、斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张,内容清亮透明,疱周绕以红晕,疱间不相融合,疱间皮肤颜色正常。为求进一步诊治,遂来我院,门诊以“带状疱疹”收入我科。入院查:T 36.8 P 80 次/分 R 20 次/分 BP 120/75mmHg 发育正常,营养良好,神志清醒,精神好,自动体位,查体合作。全身皮肤(见专科检查) ,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大
7、。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音,无浊音及实变。两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心率 80 次/分,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,肝脾肋缘未及, ,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。辅 助 检 查:血常规:RBC:4.4110 12/L, WBC:7.3109/L, Hb:135g/L, PLT:249
8、10 9/L。心电图示:窦性心律,心电轴正常;腹部彩超:1.肝弥漫性回声改变。颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断:带状疱疹。诊断依据 1. 右肋部起水疱伴疼痛三天。2.疱成簇而不融合,疱液澄清,疱壁紧张,皮损沿外周神经分布,排列成带状;鉴别诊断:肋间神经痛、水痘。治疗计划:1、完善相关检查;2、抗病毒治疗;3、活血药物运用,改善患处血循环;4、微波治疗;5、 对 症 治 疗 。医师:2017-04-7 8:23今日查房,患者诉,患处皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,全身不适,在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张,疱液清亮透明,疱疹周围皮肤发红,疱间不相融合,水疱
9、部分糜烂,溃疡可见脓液,群集簇水疱沿单侧周围神经支配的皮肤呈带状分布,各群相邻近融合成大片。皮疹未超过正中线,腋下淋巴结稍有肿大。考虑患者皮肤存在感染现象.局部给予封闭药物解除末梢神经痛。观察病情发展,继续按原方案治疗。医师:2017-04-9 8:30今日查房,患者诉:局部皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,皮肤感觉闪电样神经痛有明显减轻,前胸自觉闷胀不舒。查体:神清精神欠佳,T 36.5,BP 120/65mmHg 患区皮肤没有新生的疱疹出现,原疱疹可见疱壁紧张,内容清亮透明,疱周红晕,疱间不相融合,个别水疱破溃结痂,眠差,饮食及二便正常,吩咐患者疱疹禁忌用手挠抓,溃破疱疹用碘伏溶液消毒清洗,余不变按
10、原方案继续观察治疗。医师:2017-04-11 08:40今日查房,患者诉:皮损处疼痛明显减轻,瘙痒、刺痛、灼热均有好转,查体:神清,*医院姓名:* 科室:中西科 住院号:000000*33精神佳,疱疹面积未再增生,部分包浆溃破,脓液已经吸收,无感染坏死现象,心肺听诊正常,肝脾肋下未触及,饮食、睡眠及二便正常。患者病情得到控制,继续按原方案治疗。医师:2017-04-12 8:25今日查房,患者神清精神佳,诉,未再发现新生疱疹出现,皮疹处稍有隐痛,时有瘙痒,皮损颜色变淡 ,疱疹干瘪结痂,部分结痂脱了,遗留末梢神经疼尚有,继续治疗。医师:2017-04-13 08:40今日查房,患者神清精神佳,
11、诉,未再发现新生疱疹出现,皮疹处稍有隐痛,时有瘙痒,皮损颜色变淡 ,疱疹干瘪结痂,部分结痂脱了。临床症状明显好转,疱疹基本消失,患者今日出院,院外继续巩固治疗,准其住院,已给予办理。 医师:*医院姓名:* 科室:中西科 住院号:000000*44出院小结姓名: * 入院日期:2017-04-06性别:女 出院日期:2017-04-13年龄:70 岁 住院天数: 7 天入院时情况:患者以“右肋部起水疱伴疼痛三天。 ”为主诉入院查体:神志清,精神差,生命体征平稳,心肺功能无异常。右侧腰部至季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,闪电样刺痛,局部皮肤出现大小不一的红斑,在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、
12、丘疱疹。疱壁紧张,内容清亮透明,疱周绕以红晕,疱间不相融合,疱间皮肤颜色正常。辅 助 检 查:血常规:RBC:4.4110 12/L, WBC:7.3109/L, Hb:135g/L, PLT:24910 9/L。心电图示:窦性心律,心电轴正常;腹部彩超:1.肝弥漫性回声改变。颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。 入院诊断:带状疱疹治疗经过:患者入院后完善相关检查,给予抗病毒治疗;活血药物运用,改善患处血循环;配合物理疗法,以及对 症 支 持 治 疗 ,现临床症状明显好转,疱疹消失,皮肤无感染坏死现象,患者要求带药出院,于今日出院。出院诊断:带状疱疹。出院医嘱:1.院外.继续巩固治疗2.清淡饮食3.预防感冒4.不适随诊。 医师:
Copyright © 2018-2021 Wenke99.com All rights reserved
工信部备案号:浙ICP备20026746号-2
公安局备案号:浙公网安备33038302330469号
本站为C2C交文档易平台,即用户上传的文档直接卖给下载用户,本站只是网络服务中间平台,所有原创文档下载所得归上传人所有,若您发现上传作品侵犯了您的权利,请立刻联系网站客服并提供证据,平台将在3个工作日内予以改正。