康复病例模板.docx

1、 郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号：住院号：入 院 记 录神经康复科住院病历（第 次）姓名： 性别： 年龄： 民族：婚姻状况： 籍贯： 职业：身份证号： 工作单位：住址：入院时间： 病史采集时间：联系电话： 入院情况： 病史陈述者：联系人： 与患者关系： 联系人电话：现病史：既往史：个人史及社会史：婚育史：郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号：住院号：家族史：职业史：心理史：体 格 检 查T： P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg一般状况：体型（正力型郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部姓名： 性别： 年龄：

2、科室： 床号：住院号：、无力型、超力型），发育（正常、畸形），营养郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号：住院号：（良好、中等、不良），体重82Kg神志（清晰、模糊、昏迷）言语（流利、不清、失语） ，体位（主动 、被动、强迫） ，查体（合作、不合作）皮肤结膜：正常 ，异常 郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号：住院号：淋 巴 结：正常 ，异常 头及器官：正常 ，异常 头颅：正常 ，异常 眼：正常 ，异常 耳：正常 ，异常 鼻：正常 ，异常 口腔：正常 ，异常 颈：正常 ，异常 胸部：正常 ，异常 肺脏：正常 ，异常 心脏：正

3、常 ，异常 腹部：正常 ，异常 肛门，直肠：正常 ，异常 未查 外生殖器：正常 ，异常 未查 脊柱：正常 ，异常 骨盆：正常 ，异常 四肢：正常 ，异常 神经系统：正常 ，异常 简易精神状态检查量表（MMSE）初期评定 中期评定 末期评定序号检查内容 年 月 日 年 月 日 年 月 日郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号：住院号：1今年的年份？现在是什么季节？现在是几月份？今天是几号？今天是星期几？1. 01 01 01 01 01. 01 01 01 01 01. 01 01 01 01 02咱们现在是在哪个城市？咱们现在是在哪个区？咱们现在是在哪个地方？

4、1 01 01 01 01 01 01 01 01 03现在我告诉您三种东西，在我说完后，请您重复一遍这三种东西是什么。请记住这三种东西，过一会儿我还要问您：树、钟、汽车3 、 2 、1 、03 、 2 、 1 、03 、 2 、1 、04 1007？连续五次 5、 4、3、2、1、0 5、 4、3、2、1、0 5、 4、3、2、1、05 现在请您说出我刚才让您记住的那三种东西3、 2、1、0 3、 2、1、0 3、 2、1、06 (出示手表) 这个东西叫什么(出示铅笔) 这个东西叫什么1、 01、 01、 01、 01、 01、 07 请您跟我说：四十四只石狮子 1、 0 1、 0 1、 0

5、8我给你一张纸，请你按我说的去做，现在开始：用右手拿着这张纸（1 分） ，用两只手把它对折起来（1 分） ，放在您的左腿上（ 1分）3、 2、1、0 3、 2、1、0 3、 2、1、09出示写有“请闭上您的眼睛”的卡片。请您念一下这句话，并并按照上面的意思做1、 0 1、 0 1、 010请您给我写一个完整的句子（要有主语、谓语、而且要有意义。）1、 0 1、 0 1、 011出示图案。请您照样把它画下来。1、 0 1、 0 1、 0 总分评定者评分标准：满分 30 分。正常标准：文盲 17 分；小学 20 分；中学（包括中专）22 分；大学（包括大专）24 分郑州大学附属郑州市中心医院康复医

6、学部姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号：住院号：神经系统检查表一、利手（右利手，左利手，混合利手）二、颅神经嗅神经（嗅觉） （正常、低下、消失、幻嗅）视神经视力视野眼底动眼神经 滑车神经 外展神经眼球位置 （正常，斜视，同侧凝视）眼球运动 （正常，异常）轴 辐 （正常，减弱，不能）眼睑下垂 （-） ， （+）复 视 （-） ， （+）眼球震颤 （-） ， （+）瞳孔大小 （左 mm，右 mm）形状 （圆，不整）直接对光反射（正常，迟钝，消失）间接对光反射（正常，迟钝，消失）三叉神经颜面感觉 （正常，减退，消失、过敏）角膜反射 （正常，迟钝，消失）咀嚼运动 （正常，减弱，不能）面神经额 纹 （

7、对称，一侧变浅）鼻 唇 沟 （对称，一侧变浅）面肌痉挛 （-） ， （+）舌前 2/3 味觉 （正常，减弱）听神经听力 （正常，减弱）气导（，）骨导Weber 实验 （居中，偏左，偏右）舌咽神经 迷走神经舌后 1/3 味觉 （正常、减弱）软腭活动 （对称，一侧变差，消失）发 生 （正常，嘶哑，构音不清，无声）吞 咽 （正常，呛咳，不能）郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号：住院号：咽 反 射 （正常，迟钝，消失）副神经耸 肩 （正常，减弱，不能）转 颈 （正常，减弱，不能）舌下神经伸 舌 （居中，偏左，偏右，不能）舌肌萎缩 （-） ， （+）舌肌纤颤 （-）

8、 ， （+）三、反射，病理反射，感觉，共济失调项目 左 右 项目 左 右上腹壁 痛觉 减退 正常中腹壁 温度觉 减退 正常浅反射 下腹壁 位置觉 减退 正常肱二头肌 触觉 减退 正常肱三头肌 震动觉 减退 正常膝腱 实体觉 减退 正常跟腱 感觉二点辨别觉 减退 正常髌阵挛 指鼻试验 不能 准深反射踝阵挛 跟膝胫试验 不能 准Hoffman 共济运动Romberg 征 不能 不能Babinski 温度 正常 正常Chaddock 湿度 正常 正常Oppenheim 皮肤颜色 正常 正常Gordon 排尿异常 无下颌反射 排尿方式 自行排出吸吮反射 余尿量（ml） 未测病理反射掌颌反射 植物神经排

9、便情况 正常检查者： 郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号：住院号：检查日期： 年 月 日肌痉挛评定（改良 Ashworth 法）初 期 评 定 中 期 评 定 末 期 评 定年 月 日 年 月 日 年 月 日部 位左 右 左 右 左 右屈颈伸屈 躯干 伸屈 上肢上肢 伸屈 下肢 伸屈 手伸评 定 者注：0 级：无肌张力增加。 级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在活动范围之末时出现最小阻力或突然出现的卡住和放松。 +级：肌张力稍增高，在关节活动范围 50之内出现突然卡住，然后在关节活动范围 50之后均呈现最小阻力。级：肌张力增加较明显，关节活动范围的大

10、部分肌张力明显增加，但受累部分仍能较容易的被动活动。级：肌张力严重增高，被动活动困难。级：挛缩，受累部分被动屈伸时呈挛缩状态而不能动。肌 围 度 评 定初 期 评 定 中 期 评 定 末 期 评 定年 月 日 年 月 日 年 月 日 部 位左 右 左 右 左 右屈 上臂鹰嘴突上伸郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号：住院号：（5cm）屈 前臂鹰嘴突下（5cm）伸屈大腿髌上（10cm） 伸屈 小腿髌下（10cm） 伸评 定 者简化 FuglMeyer 运动功能评分法内 容 初期评定 中期评定 末期评定项 目0 分 1 分 2 分 日年 月 日 年 月 日 年 月 日1.有无反射活动（1 ）肱二头肌（2 ）肱三头肌不能反射活动同上能引起反射活动同上2.屈肌协同运动（3 ）肩上提（4）肩后缩（5）肩外展9 0（6 ）肩外旋（7）肘屈曲（8 ）前臀旋后完全不能进行同上同上同上同上同上部分完成同上同上同上同上同上无停顿地充分完成同上同上同上同上同上上肢3.伸肌 （9 ）肩内 同上 同上 同上