机械通气患者的早期康复.pptx

1、一例机械通气患者的康复之路,宁夏第三人民医院重症医学科,冯 涛,一般情况,方X，女，74岁，2017.11.13.8am入院 呼吸困难6小时，加重伴意识不清1小时 患者于入院前8小时前家中着火，经消防队灭火后滞留房中，6小时前感气喘、呼吸不畅，经劝解后不愿离开房间，渐出现呼吸困难，1小时前意识不清，极度烦躁，亲属呼叫120送至急诊。 既往、个人史无特殊,体格检查,T 37.2 P 126次/分 R 28次/分BP 160/110mmHg SPO2 91% 精神烦躁，双侧瞳孔正圆等大，直径2.5mm，光敏，口腔及鼻腔有中量分泌物，口唇发绀，颈软，胸廓对称，叩诊呈清音，听诊双肺可闻及中量湿性啰音及

2、哮鸣音，心率136次/分，律不齐，第一心音强弱不等，无杂音，肌张力、肌力不配合，病理征未引出。,病历资料,血常规,血气分析,生化,心肌酶,WBC：20.83109/LN% ：91.3%L ：3.3%一氧化碳：（-）,Na ：141.7mmol/LK ：5.11mmol/LCr : 46.1umol/LALB：43.6g/LGlu : 12.07mmol/L糖化：7.7%,PH ：7.27PCO2：50mmHgPO2 ：49mmHgHCO3：22.6mmol/LLac ：3.9mmol/LBE ：2.1mmol/L,乳酸脱氢酶：395U/L羟丁酸脱氢酶：357U/L肌酸激酶：78U/L肌酸激酶同

3、工酶：69U/L,实验室检查(入科),病历资料,吸入性肺损伤、肺部感染？、急性呼吸衰竭 2型糖尿病？ 心律失常、心房颤动,临床诊断(入科),胸部CT,头颅CT,病历资料,影像学检查(入科),哌拉西林舒巴坦 3g q8h,抗感染,乙酰半胱氨酸、甲泼尼龙、喘定,解痉、平喘、化痰,左卡尼汀、脑苷肌肽,营养心肌、神经,基础治疗,病历资料,昏迷加重,呼吸窘迫,入科30min病情恶化,呼之不应 瞳孔光反射减弱 GCS 107分,呼吸 45次/分 氧和 88% 血气 Lac 4.7mmol/L,气管插管,病历资料,通气模式,潮气量,压力支持,VC-SIMV,420ml,PEEP 58cmH2OPS 10cm

4、H2O,20次/分,呼吸频率,病历资料,机械通气参数,右美托咪定、瑞芬太尼,镇痛镇静,肠外营养+肠内营养,营养支持,胸腺五肽,免疫调节,升级治疗,病历资料,床头抬高30、声门下吸引、口护,预防VAP,下肢弹力袜/空气波治疗、测周径,预防VTE,卧气垫床、定时翻身和拍背,预防褥疮,护理措施,病历资料,1,痰液量增多、体温波动 感染未控制？气道管理？,四肢软瘫、肌力0级 中毒性脑病？ 肌病？ 颈髓损伤？,2,病历资料,2017-11-15(3D),患者治疗是否全部完善？ 患者是否开始康复治疗？ 如何制定患者康复计划？,主任查房,重症康复,ICU获得性衰弱 肌肉萎缩,重症康复,没有康复的通气治疗不完

5、美！,增加拔管成功率提高功能活动耐受性改善患者吸气压力预防呼吸机相关性肌无力 ,重症康复,机械通气患者应尽早开展康复治疗！,重症康复,康复计划制定：完全康复医师会诊制定完全呼吸治疗师决策独立床旁护士执行,科学化MCDM制定： 康复师、医师、护士权重参与 从患者出发“个体化” 适时调整“反馈机制”,康复制定,决策分析,方案,康复治疗师（权重40%）、主管医师（权重30%）、床旁护士（权重30%）MDT多学科联合查房、医护联合查房,康复疗法,体位摆放、有效排痰、呼吸训练、经皮神经电刺激、肢体功能锻炼根据患者反应适时调整,排除影响,药物影响：镇痛镇静药物、营养制剂、免疫调节制剂非药物影响：eCASH

6、护理理念、早期肢体及语言“安抚”,康复计划,康复制定,康复原则,1.个体化原则不同阶段、不同合并症和全身情况为依据2.整体化原则不仅针对呼吸功能，而且要结合心脏功能、全身体能、心理功能和环境因素3.严密观察原则注意运动强度、运动时及运动后反应，严防呼吸性酸中毒和呼吸衰竭4.循序渐进、持之以恒的原则,运动耐受能使用正确的器械依从性自我管理能力疾病理解,QOLADL疾病稳定性住院时间再次住院次数不安感,康复方法,患者,1,2,3,4,5,康复流程,For all patients,Based on individual needs,呼吸训练,吹笛样呼吸,膈肌呼吸（仰卧位）,自行排痰法,坐位,站位,

7、步行,放松,台阶,初期评价,体位排痰,运动疗法,轻打法振动法轻摇法呼吸辅助法Huffing催咳法,脚踏车等训练,上肢的肌力训练,呼吸肌训练,步行训练,坐位,站位,步行,坐位,站位,台阶,步行,坐位,站位,患者教育,胸廓整复,呼吸康复是指针对因呼吸系统疾病引起的呼吸障碍患者、尽可能的恢复或者保持其机能，持续地支持患者让其可以患者自身可以自立的医疗行为。,日本呼吸管理学会/日本呼吸学会声明（2001）,呼吸康复,呼吸康复技术,体位摆放及按摩,呼吸康复技术,经皮神经电刺激,呼吸康复技术,呼吸康复技术,吸气肌训练 缩唇呼吸训练 深慢呼吸训练 膈肌呼吸训练呼吸肌训练: 初始量 30% 最大跨膈压，153

8、0 min,呼吸康复技术,呼吸练习,吹笛样呼吸：Pursed lip breathing (PLB)呼气时用嘴施加阻力的呼吸法,【施行方法】 用鼻子吸气、用嘴巴呼气、同时发出 或声音进行呼吸 吸气：呼气1：35,呼吸康复技术,呼吸练习,膈肌呼吸：diaphragmatic breathing吸气时增大膈肌上下运动、强调腹部扩张进行换气,【适用症状】 慢性肺病神经肌肉疾病导致的呼吸障碍胸部外科围手术期,呼吸康复技术,呼吸练习,膈肌呼吸：diaphragmatic breathing吸气时增大膈肌上下运动、强调腹部扩张进行换气,呼吸康复技术,呼吸练习,呼吸辅助：manual breathing a

9、ssist 对于借助外力进行徒手胸廓运动、将手掌面至于患者胸廓处、配合呼气时胸廓的生理运动方向进行按压、接着在吸气时停止按压、反复操作上述动作。,【适用症状】改善换气相关的症状预防和改善肺不张促进换气能力促进气道分泌物的移动 维持或改善胸廓的柔韧性,将拇指放到剑突处、 两手放到乳头下方、沿肚脐及骨盆往背部下方按压,拇指对准腋窝中线两手紧贴胸廓下方、沿骨盆方向向下牵引按压,呼吸康复技术,呼吸练习,抗阻呼吸训练： 卧位时将1Kg重的沙袋放在脐与耻骨间的下腹部，每2日增加一次重量，渐加至3Kg，每日训练2次，每次30分钟。,作用机制：腹肌与膈肌运动气体交换容量大对内脏有按摩作用改善肺底部通气，有助于

10、正常呼吸模式的恢复降低呼吸肌群的能耗，提高呼吸效率,呼吸康复技术,排痰练习,气道廓清技术敲打：percussion使用杯状手交替的有节律地叩击患者的胸壁振动：vibration将两只手直接放在患者胸壁的皮肤上，当患者在呼气的时候给予轻微的压力快速振动震颤：shaking在患者呼气时比振动更有力的断断续续的跳动的操作，治疗师的手成对的大幅度的活动治疗师拇指扣在一起，将其余手指打开直接放在患者的皮肤上面，手指缠住胸壁，同时给压力和震颤,呼吸康复技术,排痰练习,左右手以腋中线为中心，紧紧的把持胸廓。 配合呼气将胸廓向内下方压迫。,俯卧位通气,呼吸康复技术,肢体功能锻炼,运动练习,呼吸康复技术,步行训练,运动练习,呼吸康复技术,针灸治疗,空气波压力循环治疗仪,下床活动,试脱机,患者入院,病情加重,拔管,出院,康复,病历资料,早期康复治疗是重症患者治疗的重要辅助手段 与药物治疗形成有效互补(“锦上添花”) 运动、呼吸训练、针灸等方法都是有效的康复治疗 如何优化重症患者的康复治疗值得深入研究,小 结,传统ICU病房 ICU-康复-中医 结合一体化病房,谢 谢,