心房扑动.doc

1、 心 房 扑 动 （ 房 扑 ） 是 一 种 起 源 于 心 房 的 异 位 性 心 动 过 速 ， 可 转 化 为 房 颤 。 房 扑 时 心 房内 产 生 300 次 分 左 右 规 则 的 冲 动 ， 引 起 快 而 协 调 的 心 房 收 缩 ， 心 室 律 多 数 规 则 （ 房室 传 导 比 例 多 为 : ） ， 少 数 不 规 则 （ 房 室 传 导 比 例 不 匀 ） ， 心 室 率 常 在 140-160 次 分 之 间 ， 房 扑 也 分 为 阵 发 性 和 持 久 性 两 种 类 型 ， 其 发 生 率 较 房 颤 少 。1.器质性心脏病 心房扑动几乎总是见于器质性心脏

2、病患者 很少见于正常人 最常见于风湿性心脏病 以二尖瓣狭窄或左心房增大伴心力衰竭者最为多见 其次是冠心病心肌硬化型 急性心肌梗死合并心房扑动者占 0.8%5.3% 此外 也可见于心肌病 心肌炎 高血压性心脏病 慢性肺源性心脏病 病态窦房结综合征 某些先天性心脏病(尤其是房间隔缺损) 肺栓塞 慢性缩窄性心包炎 急性心包炎等2.预激综合征 当先天性心脏病房间隔缺损患者合并预激综合征时 很易发生心房扑动3.其他疾病 如甲状腺功能亢进症 胸外科手术后 心脏手术 心导管检查 糖尿病性酸中毒 低血钾低温 缺氧 急性胆囊炎 胆石症 烧伤 全身感染 蛛网膜下腔出血 尤其是原有器质性心脏病患者更易发生 精神过度

3、紧张 激动 过度疲劳等均可诱发心房扑动4.药物 药物引起者较少见 但可见于洋地黄中毒5.正常人 偶见于无器质性心脏病的正常人(二)发病机制目前认为系心房内环形折返机制所致心房扑动 此外自律性增高局灶性异位起搏点所致也可能是因素之一根据心房扑动大折返环路的缓慢传导区是否位于三尖瓣环以下腔静脉峡部 将心房扑动分为典型心房扑动 又称峡部依赖性心房扑动 即 aVF 导联 F 波向下的型心房扑动;非典型心房扑动 又称非峡部依赖性心房扑动 即 aVF 导 F 波向上的二型心房扑动 部分心房扑动系起源于肌袖组织的快速 连续 有序或无序的电激动触发或驱动心房引起频率大于 250 次/min 的规律或相对规律的

4、心房激动此称肌袖性心房扑动房扑往往有不稳定的趋向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动，但亦可持续数月或数年。房扑时心房收缩功能仍得以保存，栓塞发生率较心房颤动为低。按摩颈动脉窦能突然减慢房扑的心室率，停止按摩后又恢复至原先心室率水平。令病人运动，应用增加交感神经张力或降低副交感神经张力的方法，均通过改善房室传导，使房扑的心室率明显加速。心房扑动的心室率不快者，病人全不觉察。房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。体格检查可见快速的颈静脉扑动。当房室传导比率发生变动时，第一心音强度亦随之变化。有时能听到心房音.轻 者 可 无 明 显 不 适 ， 或 仅 有 心 悸 、 心 慌 、 乏 力

5、 ；2.严 重 者 头 晕 、 晕 厥 、 心 绞 痛 或 心 功 能 不 全 ， 少 数 患 者 可 因 心 房 内 血 栓 形 成 脱 落 而引 起 脑 栓 塞 ， 3.心 室 律 规 则 ， 140-160 次 分 左 右 ， 伴 不 规 则 房 室 传 导 阻 滞 时 ， 心 室 率 可 较 慢， 且 不 规 则 ；4.有 时 心 室 率 可 因 房 室 传 导 比 例 的 转 变 而 突 然 自 动 成 倍 增 减 ， 按 摩 颈 动 脉 窦 或 压 迫眼 球 可 使 心 室 率 减 慢 或 突 然 减 半 ， 解 除 压 迫 后 又 即 回 复 到 原 有 心 率 水 平 ， 部

6、分 可 听 到 心房 收 缩 音 。1.房扑典型心电图特点(1)窦性 P 波消失 代之以形态 振幅相同 间距相等 频率为 250350 次/min 的心房扑动波(F 波) 呈锯齿状或波浪状 (典型图形在 aVF 导联出现) F 波之间无等电线(图 1)(2)QRS 波群形态与窦性相同 有时因 F 波的影响 QRS 波群形态可稍有差异(3)常见房室传导比例为 21 也可呈 31 41 房室传导比例不固定者心室律可不规则(4)有时 F 波频率和形态不是绝对规则 称不纯性心房扑动或心房扑动- 颤动心电图特征为：心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，扑动波之间的等电线消失，在、avF 或 Vl 导联最为明显

7、，常呈倒置。典型房扑的心房率通常为 250350 次/min；心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。当心房率为 300 次/min，未经药物治疗时，心室率通常为 150 次/min(2：1 房室传导)。使用奎尼丁等药物，心房率减慢至 200 次/min 以下，房室传导比率可恢复 1：1，导致心室率显著加速。预激综合征、甲状腺功能亢进等并发之房扑，房室传导可达 1：1，产生极快的心室率。不规则的心室率系由于传导比率发生变化，例如 2：1 与 4：1 传导交替所致。QRS 波群形态正常，当出现室内差异传导或原先有束支传导阻滞时，QRS 波群增宽、形态异常。2.心房扑动的分型(1)型心房扑

8、动：亦称典型心房扑动或普通型心房扑动 是临床上最常见的心房扑动心房扑动 F 波的频率为 250350 次/min;在 avF 导联上 F 波倒置 呈锐角较多;容易被程序电刺激复律 (图 1 2)(2)型心房：扑动亦称非典型心房扑动 罕见型心房扑动 临床上很少见 心房扑动 F波的频率在 340430 次/min 往往大于 400 次/min 在 aVF 导联上 F 波直立 呈现圆凸向上(直立 圆凸)的 F 波较多 不容易被程序电刺激复律 (图 3)型与型心房扑动之间有密切关系 同一患者可有型和型心房扑动交替出现型可由型转化而来 也可自行转为型3.对心房扑动典型心电图的详细描述(1)F 波在 aV

9、F 导联：F 波尖端向下称型心房扑动 又称“ 尾头型” 系心房冲动自后结间束传导 再循前结间束下行传导 形成逆钟向环行运动;在 aVF 导联 F 波尖端向上称型心房扑动 又称“头尾型” 系心房冲动呈顺钟向运动 自后结间束下行( 前向)传导 再循前结间束逆行传导 F 波在同一患者的不同时期尖端方向可发生变化 在同次同导联中 F 波尖端可发生逆转(2)F-R 间期：F-R 间期与 P-R 间期相似 代表房室传导时间 当心房扑动伴 21 或31 传导时 F-R 间期是延长的 在同一导联 F-R 间期是相等的固定的 但也出现 F-R 间期延长 不相等 不固定 原因：隐匿性传导;当伴有二度 高度或三度房

10、室传导阻滞时;伴房室交接区性心动过速时通常用相同的波峰作为 F 波的起始部分来测定 F-R 间期 通常为 0.260.45 s(3)房室传导：心房扑动的房室传导可有下列几种形式：11 房室传导：很少见 多见于有严重心脏病 肺栓塞 预激综合征伴心房扑动者极少见于无明显器质性心脏病者 在体力劳动 情绪激动 麻醉诱导等情况下 交感神经张力增高 生理不应期缩短时易诱发 小儿比成人多见 如合并室内差异传导 则易误诊为室性心动过速 11 传导时由于心室率过快 大多在 240300 次/min 可有心悸 胸闷 气短 心绞痛 眩晕 晕厥等症状 可使心排血量急剧下降 诱发血压下降或心力衰竭或室性心动过速 心室颤

11、动的发生而死亡(图 3) 心电图示每一个 F 波后有一个室上性或呈室内差异传导的 QRS 波群 F-R 间期延长 时间固定 是干扰性房室传导延缓的结果21 房室传导：系心房扑动最典型 最常见的传导方式 又称 21 心房扑动 有波形 振幅 时间 传导比例均相同 F-R 间期及 R-R 间期均相等 F-R 间期延长而固定 6 个特点( 图 4) 表现为两个 F 波中的一个 F 波出现在收缩早期或中期 偶也可出现在舒张晚期而致 F-R 间期太短 故 F 波因房室交接区处于绝对不应期 受到绝对干扰而未能下传 另一个 F 波在收缩晚期或舒张期出现 故能下传产生室上性 QRS 波群 F-R 间期固定 F-

12、R 间期延长 一般为 0.260.45s31 房室传导：心房扑动当第 1 个 F 波下传时 在房室交接区发生隐匿性传导 使第 2个 F 波不能下传(房室交接区为不应期) 第 3 个 F 波才能下传至心室 (房室交接区反应期)即每 3 个 F 波中 仅有 1 个下传至心室 这种奇数的房室传导比率并不常见 41 房室传导：每 4 个 F 波中 仅有 1 个下传心室 也系隐匿性传导所致 多发生在用洋地黄治疗后的患者 此时虽未转成窦性心律 但心室率已明显下降 改善了血流动力学及心脏功能患者症状可明显改善 41 31 21 交替或不规则的房室传导：在同一导联或同一心电图上 可能出现 2 种或 3 种以上

13、房室传导 其可交替地出现 可间歇地出现或不规则地出现 它们的 F-R 间期可不相等 也可不固定( 图 2 5)31 41 传导或交替出现这种较高程度的传导阻滞 常发生于经洋地黄治疗后 或压迫颈动脉窦后 或由房室交接区组织的炎症或缺血 性病变所致病理性房室传导阻滞 即 3141 房室传导的心房扑动 有可能是生理性干扰隐匿性传导所致 也可能是病理性房室传导阻滞 两者鉴别有一定困难 必须综合分析(4)QRS 波：心房扑动时的 QRS 波形态大多数与窦性心律 QRS 波相同 但波幅与形态可受重叠的扑动波的影响而改变 由于心室频率快易导致一侧束支仍处于不应期 而形成时相性室内差异性传导 多数呈右束支阻滞

14、图形 这多见于 4 1 的心房扑动转为 21 心房扑动时 因为在一个长周期后容易出现室内差异性传导 也可同时伴有束支传导阻滞 预激综合征等而呈现宽大 畸形的 QRS 波(5)ST-T 波：ST 段一般无明显变化 T 波直立 F 波与 ST-T 波重叠4.心房扑动心电图的特殊类型(1)隐匿性心房扑动：隐匿性心房电活动极少见 其包括隐匿性窦性心律 隐匿性心房扑动及隐匿性左心房心律 最常见于风湿性心脏病患者 由于心房肌纤维化严重导致心房活动电位明显降低 使心电图机上不易记录到心房扑动波形 或被貌似极纤细的心房颤动波掩盖 通常在做食管心电图或心腔内电图时方能发现 (图 6) 此外高血钾也是其原因之一(

15、2)心房扑动伴二度传出阻滞很少见 可有下列两种类型：心房扑动伴文氏型(二度 型) 传出阻滞：心电图表现为在一系列规则匀齐的 F 波中出现 F-F 间期逐渐缩短 突然加长(渐短突长) 的典型文氏周期; 或“ 渐短渐长突长”的变异型文氏周期;或“渐长突长 ”的非典型文氏周期 其长间期大于 1 个 F-F 间期而小于 2 个 F-F 间期心房扑动伴二度型传出阻滞：心电图表现为在一系列规则匀齐的 F 波中 F 波突然消失其所形成长的 F-F 间期恰为通常 F-F 间期的整倍数( 图 7)心房扑动伴二度传出阻滞显然不能用折返学说解释 故应考虑心房扑动发生机制中的自律性增高触发机制是存在的(3)心房扑动伴

16、二度型和二度型房室传导阻滞：心房扑动伴二度型房室传导：心房扑动可合并下述一些类型的文氏现象A.21 心房扑动伴文氏型房室传导阻滞心电图表现为第 2 个 F 波中 仅 1 个 F 波后有下传的 QRS 波群 下传的 F-R 间期逐渐延长 继以漏搏 下传的 QRS 波之间的 R-R 间期表现为“渐短突长 ”或“ 渐短渐长突长 ”或“渐长突长”的规律 并周而复始(图 8)B.41 心房扑动伴文氏型房室传导：心电图表现为 4 个 F 波中仅 1 个 F 波下传心室其后有 QRS 波 其下传的 F-R 间期逐渐延长 继以漏搏C.心房扑动伴交替性下传的文氏型房室传导阻滞：例如心电图表现为 F 波恒定的 21 和 41 房室传导的交替现象 这表明房室交接区存在两个阻滞区 一个在房室交接区近端 为 21 阻滞区 另一个在房室交接区远端为 32 文氏阻滞区 F 波通过交接区近端时 每 2 个 F 波只能下传 1 个 已通过近端的 F 波在远端为 32 的文氏下传 如果没有漏搏 则为 21 的房室传导 如果遇到文氏周期未产生心室漏搏 则呈现 41 的房室传导房室交接区呈交替性文氏现象的双层阻滞分为 A B 两型