1、附件 3建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书项目名称 建设单位（公章） 申请日期 项目名称工程地址项目性质 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 法定代表人 项目负责人联系人 联系电话总投资概算(万元) 其中：职业卫生投资 万元实际总投资(万元) 其中：职业卫生实际投资 万元建设单位地址 邮政编码 报告编制单位 审核或备案机关职业病危害预评价报告审核或备案审核或备案时间 审核批准或备案文号职业病危害类别 无 轻微 一般 严重设计单位 审查机关严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查 审查时间 审查批准文号职业病危害控制效果评价单位申请类别 备案 验收职工总人数 男 女职业病危害接触
2、人数上岗前体检人数体检合格人数职业健康检查职业禁忌症人数受培训负责人 培训单位职业卫生培训应培训人数 实际培训人数职业病防治计划和实施方案 有 无设置或指定的职业卫生管理机构 有 无职业卫生管理制度和操作规程 有 无职业卫生档案和健康监护档案 有 无职业卫生管理措施职业病危害事故应急救援预案 有 无申报材料： 1.申请建 设项目职业病防 护设施竣工验收或备案的公函 (2 份) 2.建设项 目职业病防护设 施竣工验收（备案）申请书 （2 份） 3.建设项 目职业病危害控制效果 评价报告 （2 份） 4.建设项 目职业病危害控制效果 评价机构资质证明（影印件） （2 份） 5.建设项 目职业病危害 预评价报告的批复或备案通知 书（复印件） （2 份） 6.建设项 目职业病防护设 施设计的批复（复印件） （2 份） 7.对职业 病危害控制效果 评价报告的评审意见和自验 收总结 （2 份） 8.其他相关材料 （2 份）主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （单位公章）年 月 日
