1、直肠癌手术方式简介,概述,在直肠癌的综合治疗中，外科手术治疗是最主要的手段.直肠癌的手术治疗，经历了漫长的历史发展，中外历代外科专家并为它付出了艰辛的劳动和智慧。,手术方式的改变 保留肛门括约肌功能的手术 保留植物神经的手术局部切除根治性切除 扩大根治术 会阴肛门重建术 局部切除术,手术理念的改变,根治切除+挽救生命,根治+保存功能+提高生活质量,过去,现在,1、直肠癌局部切除（T1N0M0）,（1）侵犯肠周径30；（2）肿瘤大小3cm； （3）切缘阴性（距离肿瘤3mm）； （4）活动，不固定；（5）距肛缘8cm以内；（6）仅适用于T1肿瘤；（7）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；（
2、8）无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润；（9）高-中分化；（10）治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。,（1）、经骶部途径的直肠癌切除术,最早由Kocher于1875年所倡导，10年后由Kraske将这一手术在欧洲推广适用于：距肛6-10cm 缺点：视野差、复发率高、吻合口瘘发生率高1980年MiLes手术问世后，逐步被取代,（2）、经肛门途径直肠癌切除术,为临床最常用的手术方式优点：操作简单、创伤小，术后恢复快,（3）、经肛门括约肌径路手术（Mason）手术,适用于：肛管上部，病灶较大，经肛门切除有一定困难的患者。缺点：手术需切点肛门括约肌，有伤口感染、裂开、肛门失禁等危险,（4）、经肛门
3、内镜显微手术TEM: Transanal Endoscopic Microsurgery,可用于全直肠肿物切除，最远距肛24cm优点：保留括约肌功能、缩短住院时间、减少手术创伤、减少手术出血、手术视野好缺点：需要特殊设备、以及病员相对较少等原因，限制了其推广,2直肠癌(T2-4,N0-2,M0),低位前切除术(LAR),也称为Dixon手术经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术(Hartmaim手术)腹会阴联合直肠癌切除术(Miles)全直肠系膜切除术(TME)括约肌间切除术(ISR)肛提肌外腹会阴联合直肠癌切除术 (ELAPE),（1）、腹会阴联合直肠癌切除术(APR、Miles术),传统适用
4、于肿瘤下缘聚肛缘6cm以内优点：符合肿瘤根治原则切除原发病灶和并在所在的器官以及所属的淋巴结或可能转移的部位局限：永久性人工肛门、肿瘤周围的组织切除不完全致环周切缘CRM阳性率升高,（2）、经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术(Hartmaim手术),主要适用于：急性肠梗阻肠道无法准备不能行Dixon手术,或全身或局部情况较差不可耐受APR手术主要问题：需II期肠道重建，并且重建时间不能规范 。,Miles术的缺点,腹部组：需要紧贴肛管游离进而与盆腔手术平面会师,会阴组：需要紧贴肛管将肛提肌离断,标本上形成一个狭窄的腰部,即外科腰,这里正好是不能保留肛门的直肠癌的好发部位,直肠系膜逐渐消失于肛
5、管与肛提肌交界处,（3）、肛提肌外腹会阴联合直肠癌切(ELAPE),2007年瑞典学者Holm提出低位直肠癌柱状切除术，即现在的ELAPE术式方式：盆腔操作止于直肠系膜处，而从会阴部全部切除肛提肌，使标本成为没有狭窄要不的圆柱形。,会阴部手术：俯卧位,优点,手术视野更宽阔操作更规范有效避免外科腰的出现,使CRM阳性率和术中穿孔率明显降低,缺点：常需盆底重建,臀大肌皮瓣盆底重建生物补片来实现盆底重建盆腔腹膜与子宫后壁或膀胱后壁的缝合来加强盆底,单侧皮瓣设计,双侧皮瓣设计,臀大肌皮瓣盆底重建,生物补片来实现盆底重建,(4)、直肠癌前切除术（Dixon）,定义：经腹切除肠管再建消化道分类：吻合部位于
6、腹膜反折近端为高位，反之为低位适用于：肿瘤下缘聚肛缘6cm，但随着吻合器的发展，最低可达2-3cm最大优点：保肛,（5）、全直肠系膜切除术(TME),无论是Dixon术式、Hartmann术式还是Miles术式,都没有准确地指出手术的切除范围,医生手术时,就直肠侧方、远端系膜及直肠周围需要切除的界限不甚明确,术后患者的肿瘤复发率较高,生存率较低,严重影响着手术效果,80年代Heald等提出全直肠系膜切除的观点90年代逐步推广,适用于：未浸润脏层筋膜、无远处转移、TNM分期为T1-T3期的直肠中下段癌,特别对低位前切除者适合。TNM的意义不大：对于已经侵犯了周围的器官、骶尾骨或盆筋膜壁层的肿瘤；
7、 肿瘤位于直乙状结肠交界处或者直肠上段,由于有腹膜覆盖,TME便变得没有必要。,（6）、括约肌间切除术（ISR）,肛门外括约肌环不易被直肠癌直接侵犯,侵犯了肛门外括约肌的直肠癌,一般属于较晚期的肿瘤内外括约肌之间有可以被钝性或锐性分离的天然解剖间隙在肛门括约肌水平切断直肠不会明显影响肛门的功能,甚至可以低到齿状线水平。,理论基础,适用于：肛门外括约肌未受侵犯的低位直肠病变、癌下缘距齿状线2cm或距肛缘4cm以内的直肠癌优点：ISR使得超低位直肠癌的患者得以保留肛门功能,提高了患者的生存质量主要并发症：吻合口狭窄、瘘分类：内括约肌全切除术， 内括约肌部分切除术， 保留部分齿状线的内括约肌部分切除术,结直肠癌淋巴结清扫,手术操作方式,开腹腹腔镜手辅助腹腔镜机器人手术,谢谢,
