糖尿病足的综合防治与管理段红伟.ppt

1、糖尿病足的综合防治与管理,山西平顺 段红伟,概 述,糖尿病足的综合防治与管理,概念及流行病学糖尿病足是指糖尿病人在局部神经病变和下肢远端外周血管病变基础上，发生的足部感染、溃疡和（或）或深层组织破坏，平均年龄60岁；是严重的糖尿病慢性并发症在我国糖尿病患病率高达10 20%，糖尿病足较以往更常见更严重，已成为三甲医院因慢性溃疡住院病人的首要原因；通过健康教育和早期筛查，尽早识别有糖尿病足危险因素的病人，是预防糖尿病足溃疡、合理治疗足溃疡并预防其复发的有效前提糖尿病足病人常并发如肾脏及视网膜病变、高血压、血脂异常和心脑血管病，需多科室多学科医护人员协同诊治,常见危险因素,糖尿病足的综合防治与管理

2、,常见形式溃疡是糖尿病足最常见的形式，也是造成糖尿病人截肢的最重要原因约85%的糖尿病截肢起因于足溃疡预防糖尿病足溃疡的发生、及时治愈足溃疡并预防其复发是降低糖尿病足截肢率的关键首诊医生通过问诊、临床体检，对糖尿病足危险因素要予以足够重视在基层，加强筛查与随访，及时发现糖尿病足发生发展危险因素并予教育、纠正和管理至关重要,糖尿病足的综合防治与管理,糖尿病足溃疡合并感染,糖尿病足的综合防治与管理,危险因素糖尿病程10年，长期血糖控制差穿不合适的鞋，足部卫生保健差既往有足溃疡史有神经病变的症状、体征：足部麻木、感觉、触觉、痛觉减弱或消失；体征足背发热、皮肤不出汗、肌肉萎缩和鹰爪样趾、压力点处的皮肤

3、增厚,糖尿病足的综合防治与管理,局部发红,糖尿病足着力点皮肤增厚皮下脂肪萎缩,糖尿病足的综合防治与管理,糖尿病足鹰爪趾、畸形,糖尿病足的综合防治与管理,危险因素有周围血管缺血性病变症状、体征：运动引起的腓肠肌疼痛或足发凉；体征：足部发凉、皮肤发亮变薄、脉搏减弱或消失、皮下组织萎缩糖尿病其它并发症：严重肾衰竭或肾移植、明显视网膜病变等神经或血管病变并不严重，但存在较为严重的足部畸形,糖尿病足的综合防治与管理,危险因素其它：视力下降、影响足功能的骨科病变：膝、髋或脊柱关节炎、踇外翻等个人因素：独居或老年人、社会经济条件差、精神因素（拒绝治疗护理）、吸烟、酗酒对有危险因素病人，每次就诊均应检查足部状

4、况甚至所穿鞋袜；一旦发现足部局限性皮肤发红发紫、足破损、足溃疡、足大疱等，应进行相关会诊，不可大包大揽、越俎代庖；必要时转诊,主要发病因素,糖尿病足的综合防治与管理,周围感觉神经病变为足溃疡主要原因（90%），神经病变随病程延长而增加症状、体征：麻木、烧灼感和感觉过敏，典型表现为夜间加重；体征：手套、袜套样感觉缺失痛觉、精细触觉、温度觉缺失与小（常无髓鞘）神经有关,震动、定位觉与大的（常有髓鞘）神经纤维病变有关11%病人伴疼痛症状，则是非常严重；有的因感觉缺失，以至于出现脓性分泌气味才发现，故无症状并非无危险神经病变导致肌萎缩，伸屈肌不平衡，造成鹰爪趾、跖骨头突起骨脚垫前移、步态不稳，易致溃疡

5、发生；同时有视力障碍者，足溃疡风险更高,糖尿病足的综合防治与管理,自主神经病变足部汗腺去神经化致皮肤干裂、萎缩、胼胝形成，严重时发生皮肤开裂，容易感染小血管交感神经张力降低，致小血管阻力下降，动静脉短路增加；足部神经病变，静脉内氧分压接近动脉水平，致无血管病变的糖尿病人，休息时足部血流增加，足背静脉膨胀初期，血流增加使毛细血管压力增高，继之微血管硬化，加之动静脉短路，造成局部营养不足和缺氧此时若同时存在大血管病变，则可进一步加重组织缺氧,糖尿病足的综合防治与管理,周围血管病变周围血管病变是非糖尿病人的20倍，多并大血管病变；血脂异常、血凝增加、内皮功能损害均为动脉硬化危险因素同于非糖尿病人，间

6、歇性跛行、休息时疼痛、溃疡和坏疽是其主要临床表现；神经病变可掩盖病情，严重缺血无症状糖尿病人膝下较小管径（胫腓血管）多累及，且严重，截肢率高于非糖尿病人；合并心脑血管病变长期存活时间缩短糖尿病人常见中层动脉钙化（X 线片），与周围神经、自主神经病变有关；其死亡率增加与糖尿病肾病有关；中层动脉硬化明显增加心血管死亡率，是糖尿病一个独立危险因素；有神经病变糖尿病足者，中层动脉钙化明显增加,糖尿病足的综合防治与管理,周围血管病变足部血管搏动是确定有无周围血管病变的最好临床指标，即使腓动脉搏动正常，亦无间歇性跛行、休息时疼痛，足背动脉搏动缺失即说明存在血管疾病（神经病变痛阈下降消失）行走距离下降，标志

7、糖尿病人动脉血管病变进展迅速，即使没有坏疽（或可见发绀），已有间歇性跛行，就要考虑外科干预；出现坏疽征象或确诊缺血性足溃疡即行干预关节活动受限糖尿病广泛胶原糖化，胶原束增厚、铰链，皮肤呈增厚、发紧、蜡状改变，关节运动受限，主要为距关节，丧失缓冲行走冲击力，加之踇趾“榔头样僵硬”，均易发生溃疡,糖尿病足的综合防治与管理,局部压力增加足部压力增加与神经病变和关节运动受限有关；胼胝体形成也可引起足部压力增加和皮肤干燥年龄与体重对足部压力的影响不明显，可能随体重增加而足底相对面积亦增加有关长期过多的压力（过度行走）间歇地作用于足底，可导致组织炎症，最终形成溃疡糖尿病人神经病变导致动静脉短路、充血性受损

8、是溃疡形成又一因素；感觉消失，使炎症反应不能迫使病人像正常者那样去休息恢复；单独压力增加不会形成足溃疡对足底仔细望触诊，发现压力增加区域，调整压力分布,诊断标准,糖尿病足的综合防治与管理,Wagner分型（溃疡深浅）1 级：溃疡仅限于皮肤、皮下组织2 级：达到筋膜、肌肉等深部组织3 级：累及骨和关节，形成骨髓炎4 级：局部坏疽5 级：全足坏疽,糖尿病足的综合防治与管理,美国得州大学分级分期系统Texas分类法（UT法，溃疡、深浅、感染）0 级：有溃疡史，无溃疡存在1 级：浅表溃疡2 级：溃疡深及肌腱3 级：溃疡深及骨和关节分期涉及缺血和感染：A 期：无感染和缺血；B 期:合并感染；C 期：存在

9、缺血；D 期：感染缺血并存,糖尿病足的综合防治与管理,临床诊治的注意事项足病早期，即Wagner分级的12级，需注意是否存在下肢血管病变；当溃疡基底肉芽组织出现苍白、暗红、愈合放慢，即需及时检查下肢血管发展迅速的感染，并有蜂窝织炎，且分泌物多、呈脓性或污秽，则考虑特殊菌或混合感染，并完善微生物学检查溃疡经久不愈，应排除骨髓炎；X 线通常可以满足诊断；必要时核磁确定骨髓炎是否存在，造影可了解窦道的部位和方向骨髓炎确诊后，需会诊确定是否需要手术及手术时机,糖尿病足的综合防治与管理,临床诊治的注意事项足部部分坏疽常提示有严重的下肢血管病变，当及时血管造影、CT或核磁血管检查；不合并感染，在行血管重建

10、后再做截肢（趾）治疗全足坏疽是下肢大血管阻塞的结果，需高位截肢有条件时溃疡植皮、组织修复治疗加快愈合；切除足部畸形骨、跟腱延长可预防足溃疡中级医疗机构截肢，需多学科协同分阶段进行，并以不出现严重并发症和保证切口一期愈合为目标施行手术要特别注意是否合并心血管、肾病等，积极完善术前评估，纠正心肾功能不全、纠正低蛋白血症、酸中毒及严重营养不良等,糖尿病足的综合防治与管理,临床诊治注意事项下列情况需转诊3级防治机构严重深部组织感染、骨髓炎（血象高、血沉快、白蛋白低C-反应蛋白高）严重缺血，双足背动脉搏动消失、行走距离200m，踝肱指数0.4创面持久不愈，治疗4周创面愈合50%（无特殊原因）严重足畸形，

11、踇外翻、多胼胝、夏科氏关节病等严重高血糖，餐前11mmol/L，糖化血红蛋白 50%、电解质紊乱、糖尿病酮症，严重营养不良重要器官受损：心肾脑功能不全等,病理生理,糖尿病足的综合防治与管理,病理生理糖尿病足病程长短不一浅表的神经性溃疡，不合并感染或缺血，可长期存在不恶化，较易愈合；但因不疼痛、不影响日常生活，亦易忽视溃疡的深度和感染、缺血是否存在及其程度，可以预测溃疡能否愈合及愈合时间；深部合并感染缺血的溃疡，难以愈合且预后不佳（截肢率增加）一些病人，足溃疡发生之前即存在有感染和缺血感染的存在还使得高血糖难以控制，并互为因果，加重病情进展，不可忽视,糖尿病足的综合防治与管理,病理生理发生深部感

12、染、急性骨髓炎时，病情可迅速发展；坏死性筋膜炎可导致组织感染、坏死塌方式进展，威胁肢体，甚至危及生命严重感染时，细菌可形成栓子堵塞小动脉，动脉血管狭窄使局部组织缺血缺氧，白细胞、抗生素不能达到感染部位而致感染加重，造成坏疽血管狭窄、部分闭塞，溃疡周围呈苍白、暗黑、青紫，疼痛明显，足部、胫腓动脉闭塞，则发生全足坏疽缺血、感染多同时存在，相互影响，必须依据病情轻重和缓急分阶段进行处理,分级管理,糖尿病足的综合防治与管理,分级管理通过科学管理，有效控制血糖是防治糖尿病足的基本措施尽管合并感染缺血的糖尿病足较难治疗，但通过科学的管理，有效预防是肯定的烫伤、皮肤水疱处理不当、履不适足脚被磨伤是足溃疡最常

13、见原因；必须积极处理足趾甲沟炎、皮肤小破损、皲裂及真菌感染；合并缺血、骨关节炎等，则需针对性的多学科治疗2005年，国际糖尿病足工作组提出了3种模式:初级或一级模式、中间或二级模式、接受转诊的高级或优秀模式的病足防治体系,糖尿病足的综合防治与管理,初级或一级糖尿病足医疗服务：足部检查：胼胝、鸡眼、足畸形、趾甲问题、小的创口治疗上述问题；预防性护理，并强调足保护、护理、合适鞋袜和预防受伤等教育诊室设在社区医疗中心、门诊部，人员包括护士、内分泌医生、足医；进行足病危险因素识别、初步内科治疗、一般溃疡处置；目前没有足医专业，需培训；需与厂家合作做特殊鞋子；有学者建议，在我国应设在县级医疗机构识别难愈

14、合、感染缺血足溃疡，及时转会诊；小腿、足疼痛发凉，行走酸痛无力，需休息方能继续，提示动脉狭窄严重；溃疡周围发暗有扩大倾向、脓性（绿色）分泌物、异味、血糖突然升高难以控制，无条件者及时转诊,糖尿病足的综合防治与管理,中级或二级防治：接受初级或社区医院转诊病人；足部检查：同初级，并予以治疗；预防足病变，强调教育管理、提供预防性鞋袜及创伤预防；处理、评估所有创伤（有无感染），提供减压、清创、截肢、植皮、矫形服装及自我处置溃疡及感染能力；人员包括：糖尿病专科医生、外科医生、护士、足医和制鞋师学者建议，中级足病防治中心应设在地市级医疗机构；因其科室配备比较齐全、能够完善微生物学检查、综合医护人员齐备、较

15、大面积感染灶及坏死组织清创、部分医院尚能开展血管外科（介入治疗）,糖尿病足的综合防治与管理,高级或三级糖尿病防治中心开展研究性试验、发病临床及基础研究成果、教学培训提供实践机会；处置更为复杂的病例（严重感染、严重下肢血管病变、夏科氏关节等）、血管重建、矫形、溃疡修复；组织开展国内外学术交流、学术会议、专科培训及促进可持续发展等；远程医疗、教学、会诊、学术辐射等；充分利用当地人才资源，包括糖尿病专科医生、外科（血管、骨科、整形等）、皮肤科、理疗、足疗、专科护士、支具技术、教育、管理人员及相应机构等质量化管理，规范诊断、药物治疗、局部处置、外科手术等，防止治疗缺陷与过度医疗，促进指南的执行、评估和

16、完善，形成可随时更新的临床路径标准化操作程序等,糖尿病足的综合防治与管理,糖尿病足自我防护与管理定期筛查、发现纠正危险因素、日常足部保护,筛查流程,足溃疡危险因素神经病变或血管病变、既往溃疡史其它糖尿病并发症、老年、社会状况等,无危险因素,有危险因素,注意修剪趾甲、足部卫生看医生、穿合适鞋袜,加强足部护理、教育定期看医生、穿特制鞋袜,每年至少检查1次足部,经常随访、复查必查足部,问题及实践,糖尿病足的综合防治与管理,问题及实践各地糖尿病足防治水平存在较大差异县级以下医疗机构鲜有糖尿病足处置诊室；甚至一些县级医院亦很少对糖尿病人进行神经、血管、眼科、足部等综合筛查与评估；教育培训同样滞后不少医护

17、人员同样存在知晓不全面、处置不规范问题病人对糖尿病足存在较高的低知晓、低治疗、低控制率糖尿病足时间长、风险大、费用高也影响病人住院治疗目前缺乏糖尿病足治疗的质量标准首诊医生，尤其基层医务工作者，明了糖尿病足的危害并能胜任诊断与评估，做出相应处置（包括转诊）尤为重要,糖尿病足的综合防治与管理,问题及实践糖尿病足重在预防，培训并组织专业团队（组）定期筛查糖尿病人，发现高危因素并加以预防保护，防止感染、溃疡的发生很有必要足部保健和护理是糖尿病防护的重要组成部分；因神经病变等因素，避免过度运动损伤、烫伤是关键抑或难免；出现水疱应及时就诊；合适的鞋袜对有高危因素的病人非常重要，如此可大大降低足溃疡及截肢

18、的危险健康教育是一项极为重要的工作，首先医护人员要懂，并通过多种方式（讲座、门诊宣教、发放资料等）进行有效控制血糖理所当然是基础,糖尿病足的综合防治与管理,问题与实践政府层面的重视常常是解决问题的关键；县级医疗机构设立糖尿病（或慢性病）防治中心，并通过医联体上下联动共同参与防治；其主要功能包括：制定工作制度、操作规范，定期筛查指南、规范、新技术的培训大众健康教育，尤其糖尿病（或慢性病）病人及高危人群建立统一数据库，确保一致标准下又不失个体化的分级管理；50岁以上有一项心血管危险因素（高血压、吸烟、血脂异常、心脑血管疾病史等）及60岁以上糖尿病人至少每年一次检查，促进改善生活习惯，发现病变并加以处置,小结如何疾病的防治均离不开预防为主、专业化处治、多学科和多层面（甚至全社会）的协同共治医护人员与病人之间建立良好的沟通关系，对充分发挥病人主观能动性，强化教育成果，及时防治足病并防止复发，具有及其重要的意义欧美等国经验提示，科学有效的防治措施可降低截肢率50%以上；当然平稳控制血糖防治的基础,糖尿病足的综合防治与管理,谢谢大家！,