1、尿路术后引发的休克,四川大学华西第四医院ICU李珊娜,1,重症感染病例分享,背景,患者:XXX 男 75岁因“前列腺术后5个月,排尿困难20天” 于2015-6-25 入我院外科既往高血压病10年,多年吸烟史入院后完善术前相关检查均无特殊异常,时间:2015-6-25地点:外科病房,2,治疗经过,患者全麻下行“膀胱镜尿道探查术+经尿道瘢痕切除术”,术后拔气管插管返外科病房手术用时4小时,术中出血50ml,补液2500ml,尿量700ml,时间:2015-6-28地点:外科手术室,3,患者出现高热40.2、烦躁、血压下降(由132/78mmHg降至95/48mmHg),随后出现气促。四肢肢端冷,
2、双肺下份可闻及少许湿罗音。持续膀胱冲洗,引流出澄清尿液,无血性、无明显悬浮物及沉淀。,病情变化,时间:术后3小时地点:外科病房,4,辅助检查,血常规:PLT 63109/L,WBC15.4109/L,N% 91.9 %血气:pH值 7.38 ,PaCO2 33mmHg,PaO2 83 mmHg,Lac 2.6 mmol/L,BEB -4.2 mmol/L,HCO3 21.1 mmol/L,FiO2 40%床旁胸片:,5,外科医生的考虑,1.术后肺部感染2.低血容,6,补液扩容抗感染:头孢唑肟1.5g ivgtt q12h,外科医生的处理,7,患者出现T40.1 ,Hr130次/分,R33次/分
3、,BP 80/43mmHg,SpO2 93%;呼吸急促,烦躁焦虑,四肢肢端冷,双肺湿罗音较前增多,引流液清亮。至此已经补液4000ml(加上术中),时间:术后6小时地点:外科病房,8,外科医生的考虑,心 衰,9,给予呋塞米40mg利尿、西地兰0.4mg iv强心,头孢唑肟1.5g ivgtt q12h继续抗感染,因上述症状持续加重,血压进行性下降,于术后8小时转ICU,术后至入科时尿量100ml,外科医生的处理,10,转入ICU情况,T 39.6,P 131次/分,R 33次/分,BP 78/41mmHg,SpO2 83%。急性病容,神清,烦躁焦虑,四肢肢端冷,皮肤未见花斑,双肺呼吸音粗,可闻
4、及明显湿罗音;心率131次/分,律齐、心界不大;腹(-)。导尿管固定在位,持续膀胱冲洗,引流出澄清尿液,无血性、无明显悬浮物及沉淀。,11,转入诊断,1.休克(心源性?、感染性?)2.肺部感染?尿路感染?3.尿道狭窄瘢痕切开术后,12,入ICU实验室检查,血常规:PLT 63109/L,WBC 15.4109/L,N% 91.9 %尿常规:红细胞计数 4/ul,白细胞计数 85/ulPCT:26.82ng/ml,BNP 9483pg/ml 肝肾功:ALT 507 U/L,AST 785 U/L,TBIL 75.7 umol/L,BUN 8.5 mmol/L,Crea 158 umol/L凝血:
5、PT 28.9 秒,INR 2.21 ,APTT 60.5 秒,FIB 1.4 G/L,TT 19.9 秒血气:pH值 7.39 ,PaCO2 34 mmHg,PaO2 71 mmHg,Lac 3.6 mmol/L,BEB -4.4 mmol/L,HCO3 -20.6 mmol/L,FiO2 40%微生物学检查及药敏结果:暂缺,13,修正诊断,1.尿道热2.严重脓毒症3.脓毒症休克4.多脏器功能障碍综合征5.尿道狭窄瘢痕切开术后,14,诊断依据,- 存在感染因素 尿路术后6小时 1. 一般临床特征- 心率增快90次/分,- 气促- 精神状态改变 2.炎症反应指标- WBC 15.4109/L-
6、 PCT:26.82ng/ml 3. 血流动力学- 低血压 (MAP 70mmHg) 4. 器官功能障碍- 低氧血症 ( PaO2 /FiO2 300)- Crea 158 umol/L- 凝血功能异常(INR 2.21,APTT60.5s)- 血小板减少(PLT 65109/L)- 高胆红素血症( TBIL 75.7 umol/L)5. 组织灌注指标 - 高乳酸血症( Lac 3.6 mmol/L),严重脓毒症及脓毒症休克的依据,15,主要处理,使用抗生素前取血、尿、痰培养立即泰能 0.5g q6h ivgtt抗感染,大量补液扩容,去甲肾上腺素维持血压,无创呼吸机辅助通气,重要脏器功能支持与
7、保护,以及维持内环境稳定持续膀胱冲洗,2015-6-29因氧合无法维持行气管插管有创通气,16,2015-7-1 尿培养结果(痰培养、血培养均为阴性),是否降阶梯治疗,选择什么抗生素?,17,ICU治疗情况,18,2015-7-1患者目前情况,肝肾功:ALT 120 U/L,AST 168 U/L,TBIL 43.0 umol/L,BUN 10.58 mmol/L,Crea 111.9 umol/L凝血:PT 15.1 秒,INR 1.22,APTT .3 秒,FIB 2.4 G/L,TT 17.2 秒,19,抗生素的治疗调整方案,20,体温变化,21,头孢唑肟,泰能,停头孢唑肟,停泰能,氨曲
8、南,患者治疗后情况,该患者于2015-6-29气管插管行有创通气2015-7-2拔除气管插管改鼻导管吸氧2015-7-4病情稳定转出ICU,22,关于尿道热与SEPSIS的关系,尿道热是经尿道操作后,由于尿道黏膜损伤,细菌或毒素迅速进入血液循环而引起的发热,是尿道器械操作术后发生的一种严重并发症,其症状来势凶猛,可迅速发展为脓毒症休克以至死亡。 Walsh PCGittes RF。Stamey TA et alechCampbell“s urology 5thedPhiladelphia:Saunders,1986:12171234,体会,23,如何制定该患者抗感染方案,老年患者,既往体健,尿
9、道术后脓毒症休克,严重脓毒症,多脏器功能障碍综合征尿路感染主要原学: 以革兰氏阴性菌为主,如:大肠埃希菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等使用抗生素策略:起始充分治疗和降阶梯治疗,体会,24,为什么该病例中选择了泰能,患者为重症感染,脓毒症休克,应采用起始充分治疗策略,重锤猛击(能够降低患者死亡率和缩短住院时间)泰能抗菌谱广,包括了大多数临床意义的病原菌,包括革兰氏阴性需氧菌、革兰氏阳性需氧菌、厌氧菌。泰能具备良好的安全性,体会,25,起始充分治疗策略,恰当治疗:抗菌药物的抗菌谱覆盖致病菌,有足够的药物浓度可渗透到可能致脓毒症的病灶中及时:确诊为脓毒症休克及严重脓毒症,应在1小时内使用有效抗
10、生素,2.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1): 388-416.,1.拯救脓毒症患者行动:国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南:2012,危重病医学,2013年2月第41卷第2期,
11、26,降阶梯治疗策略,第一阶段 -起始充分治疗(35天):经验性使用广谱抗生素进行“重锤猛击”第二阶段 -降阶梯治疗:随后(4872小时)根据微生物学检查,注重 降级治疗,尽量选择窄普抗生素,减少耐药发生,提高 成本效益比常规抗感染疗程710天,但取决于临床反应,1.拯救脓毒症患者行动:国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南:2012,危重病医学,2013年2月第41卷第2期,2. Rello J, Paiva JA, Baraibar J, et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator- associated pneumoniaJ. Chest, 2001, 120: 955.,27,四川大学华西第四医院急诊科急救电话:028-85501570 13348972113E-mail: ,28,THANK WATCH,29,
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