运行病历质量评分标准表.doc

1、1XX 医院运行病历质量评分标准（试行）科室： 住院号： 姓名： 诊断： 入院日期：20 年 月 日 书写医生： 上级医师： 总评分： 项 目 标 准分 值 质 量 标 准 缺 陷 内 容 扣 分标 准 扣 分 及原 因一 般项 目2 一 般 项 目 齐 全 准 确 (10 项 ： 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 民 族 、 出 生 地 、 职 业 、婚 姻 状 况 、 入 院 日 期 、 记 录 日 期 、 病 史 陈 述 者 )缺 项 或 填 写 不 规 范 0.5/项1.简 明 扼 要 ， 不 能 超 过 20 个 字 ， 能 导 出 第 一 诊 断 主 诉 超 过 20 个 字 ，

2、 未 能 导 出 第 一 诊 断 1主 诉 22.主 诉 体 现 症 状 +(部 位 )+持 续 时 间 ， 原 则 上 不 用 诊 断 名 称 代 替 (反 复 化 疗患 者 除 外 )主 诉 不 规 范 或 用 体 征 或 用 诊 断 代 替 ， 而 在 现 病 史 中 发 现 有 症 状 的 11.起 病 时 间 与 诱 因 起 病 时 间 描 述 不 准 确 或 未 写 有 无 诱 因 12.主 要 症 状 、 体 征 的 部 位 、 时 间 、 性 质 、 程 度 描 述 ； 伴 随 病 情 ， 症 状 与体 征 描 述部 位 、 时 间 、 性 质 、 程 度 及 伴 随 病 情

3、、 症 状 与 体 征 描 述 不 清 楚 1/项3.有 鉴 别 诊 断 意 义 的 阴 性 症 状 与 体 征 缺 有 鉴 别 诊 断 意 义 的 重 要 阴 性 症 状 与 体 征 14.疾 病 发 展 情 况 ， 入 院 前 诊 治 经 过 及 效 果 疾 病 发 展 情 况 或 入 院 前 诊 治 经 过 未 描 述 1.5/项5.一 般 情 况 （ 饮 食 、 睡 眠 、 二 便 等 ） 缺 一 般 情 况 描 述 0.5现 病史86.经 本 院 “急 诊 ”入 住 ， 有 急 诊 诊 疗 重 要 内 容 简 述 缺 或 描 述 不 正 确 21.既 往 一 般 健 康 状 况 、

4、心 脑 血 管 、 肺 、 肾 、 内 分 泌 系 统 等 重 要 的 疾 病 史 缺 重 要 脏 器 疾 病 史 ， 尤 其 与 鉴 别 诊 断 相 关 的 1/项2.手 术 、 外 伤 史 ， 重 要 传 染 病 史 ， 输 血 史 缺 手 术 史 、 传 染 病 史 、 输 血 史 1/项既 往史33.药 物 过 敏 史 缺 药 物 过 敏 史 或 与 首 页 不 一 致 11.记 录 与 个 人 有 关 的 生 活 习 惯 、 嗜 好 和 职 业 、 地 方 病 接 触 史 及 冶 游 史 个 人 史 描 述 有 遗 漏 1个 人史22.婚 育 史 ： 婚 姻 、 月 经 、 生 育

5、史 婚 姻 、 月 经 、 生 育 史 缺 项 或 不 规 范 1/项1.记 录 与 疾 病 有 关 的 遗 传 或 具 有 遗 传 倾 向 的 病 史 及 类 似 本 病 病 史 如 系 遗 传 疾 病 ， 病 史 询 问 少 于 三 代 家 庭 成 员 0.5家 族史22.直 系 家 庭 成 员 的 健 康 、 疾 病 及 死 亡 情 况 家 族 中 有 死 亡 者 ， 死 因 未 描 述 ； 或 未 记 录 父 母 情 况 0.5/项1.体 格 检 查 一 般 项 目 齐 全 ， 填 写 完 整 ， 记 录 正 确 、 全 面 头 颈 五 官 、 胸 、 腹 、 四 肢 及 神 经 系

6、统 检 查 缺 一 项 者 1/项2.与 主 诉 现 病 史 相 关 查 体 项 目 有 重 点 描 述 ， 且 与 鉴 别 诊 断 有 关 的 体 检 项目 充 分与 本 次 住 院 疾 病 相 关 查 体 项 目 不 充 分 ； 肿 瘤 或 诊 断 需 鉴 别 者 未 查 相关 区 域 淋 巴 结2/项专 科 或 重 点 检 查 不 全 面 ； 应 有 的 鉴 别 诊 断 体 征 未 记 录 或 记 录 不 全 2/项体 格检 查53.专 科 检 查 和 重 点 检 查 全 面 、 正 确 遗 漏 系 统 或 主 要 阳 性 体 征 ， 或 缺 必 要 的 专 科 或 重 点 检 查 乙

7、级辅 助检 查1 记 录 与 本 次 疾 病 相 关 的 主 要 检 查 及 其 结 果 ， 写 明 检 查 日 期 ， 外 院 检 查 应注 明 医 院 名 称辅 助 检 查 结 果 未 记 录 或 记 录 有 缺 陷 1无 初 步 诊 断 ； 仅 以 症 状 或 体 征 待 查 代 替 诊 断 ； 初 步 诊 断 书 写 不 规 范 2 主 要 疾 病 漏 诊 丙 级1.初 步 诊 断 疾 病 名 称 规 范 、 主 次 排 列 有 序 ， 主 要 疾 病 在 前 ， 次 要 疾 病 随后 ， 并 发 症 列 于 有 关 主 要 疾 病 之 后 ， 伴 发 病 排 列 最 后遗 漏 诊 断

8、 1 /个2.入 院 记 录 由 经 治 医 师 在 患 者 入 院 后 24 小 时 内 完 成 ， 由 本 院 合 法 执 业的 医 师 书 写 并 签 名 入 院 记 录 未 在 患 者 入 院 后 24 小 时 内 完 成 ， 或 由 非 本 院 合 法 执 业 医师 书 写乙 级入院记录28分诊 断 33.由 主 治 或 以 上 医 师 于 48 小 时 内 审 核 、 修 改 、 签 名 并 注 明 修 改 日 期 （ 一 律 用 红 色 墨 水 笔 ， 每 页 修 改 3 处 以 上 或 字 迹 潦 草 应 重 抄 后 再 签 名 ）主 治 或 以 上 医 师 未 按 时 修 改

9、 及 签 名 扣 2 分 ， 未 签 时 间 扣 0.5 分 2首 次 病 程记 录7 1.首 次 病 程 记 录 由 经 治 医 生 或 值 班 医 师 在 患 者 入 院 后 8 小 时 内 完 成 首 次 病 程 记 录 未 在 患 者 入 院 后 8 小 时 内 完 成 ， 或 由 非 本 院 合 法 执业 医 师 书 写乙 级22.由 主 治 或 以 上 医 师 于 48 小 时 内 审 核 、 修 改 、 签 名 并 注 明 修 改 日 期 （ 一 律 用 红 色 墨 水 笔 ， 每 页 修 改 3 处 以 上 或 字 迹 潦 草 应 重 抄 后 再 签 名 ）主 治 或 以 上

10、医 师 未 按 时 修 改 及 签 名 扣 2 分 ， 未 签 时 间 扣 0.5 分 23.将 入 院 病 史 、 体 检 及 辅 助 检 查 归 纳 提 炼 ， 写 出 病 例 特 点 ， 要 求 重 点 突出 ， 逻 辑 性 强照 搬 入 院 病 史 、 体 格 及 辅 助 检 查 ， 未 归 纳 提 炼 24. 拟 诊 讨 论 应 紧 扣 病 例 特 点 ， 写 出 对 诊 断 的 分 析 思 考 过 程 ， 阐 述 诊 断 依据 及 鉴 别 诊 断 ； 必 要 时 对 治 疗 中 的 难 点 进 行 分 析 讨 论无 分 析 讨 论 ， 无 鉴 别 诊 断 或 分 析 讨 论 不 够

11、 25.针 对 病 情 制 定 具 体 明 确 的 诊 疗 计 划 诊 疗 计 划 用 套 话 、 无 针 对 性 、 不 具 体 11.上 级 医 师 首 次 查 房 记 录 ， 在 患 者 入 院 后 48 小 时 内 完 成 ， 副 主 任 医 师 查房 入 院 后 72 小 时 内 完 成 上 级 医 师 首 次 查 房 记 录 未 在 患 者 入 院 后 48 小 时 内 完 成副 主 任 医 师 查 房 未 在 入 院 后 72 小 时 内 完 成乙 级2.记 录 上 级 医 师 查 房 对 病 史 有 无 补 充 、 查 体 有 无 新 发 现 未 记 录 上 级 医 师 查 房

12、 对 病 史 有 无 补 充 、 查 体 有 无 新 发 现 1上 级 医 师首 次 查 房记 录43.记 录 上 级 医 师 对 疾 病 的 拟 诊 讨 论 （ 诊 断 依 据 与 鉴 别 诊 断 的 分 析 ） 及 诊疗 计 划 和 具 体 医 嘱无 分 析 讨 论 、 无 鉴 别 诊 断 或 分 析 讨 论 不 够 ， 或 与 首 次 病 程 记 录 中 的内 容 相 似3对 一 般 患 者 未 按 规 定 时 间 记 录 上 级 医 师 查 房 记 录 的 （ 主 治 医 师 查 房每 周 2 次 ）2/次1.按 规 定 书 写 主 治 医 师 查 房 记 录 （ 病 危 至 少 每

13、天 、 病 重 至 少 每 三 天 内 一次 ， 病 情 稳 定 5 天 内 有 上 级 医 师 查 房 记 录 ， 疑 难 危 重 必 须 有 主 任 或 副 主任 医 师 以 上 人 员 查 房 记 录 ） 危 重 患 者 未 按 规 定 时 间 记 录 主 治 医 师 查 房 记 录 2/次2.主 治 医 师 日 常 查 房 记 录 内 容 应 包 括 对 病 情 演 变 的 分 析 ， 明 确 诊 疗 措 施 ，评 价 诊 疗 效 果主 治 医 师 日 常 查 房 无 内 容 、 无 分 析 及 处 理 意 见 2/次 疑 难 或 危 重 病 例 一 周 无 科 主 任 或 主 （ 副

14、 主 ） 任 医 师 查 房 记 录 乙 级一 般 患 者 一 周 无 科 主 任 或 副 主 任 以 上 医 师 查 房 记 录 2/次3.按 规 定 书 写 科 主 任 或 副 主 任 以 上 医 师 查 房 记 录 （ 每 周 至 少 一 次 ） ； 副主 任 以 上 医 师 查 房 记 录 应 有 对 病 情 的 进 一 步 分 析 以 及 对 诊 疗 的 意 见副 主 任 以 上 医 师 查 房 无 分 析 及 指 导 诊 疗 的 意 见 2/次日 常 上 级医 师 查 房记 录84.上 级 医 师 查 房 记 录 需 有 主 治 以 上 医 师 审 阅 并 签 名 上 级 医 师

15、查 房 记 录 无 主 治 以 上 医 师 审 阅 并 签 名 21.记 录 患 者 自 觉 症 状 、 体 征 等 病 情 变 化 情 况 ， 分 析 其 原 因 ， 并 记 录 所 采取 的 处 理 措 施 及 效 果未及时记 录 患 者 病 情 变 化 ， 对 新 的 阳 性 发 现 无 分 析 及 处 理 措 施 等 2/次对一般患者未按规定时间记录病程记录者 2/次2.按 规 定 书 写 病 程 记 录 （ 病 危 随 时 记 至 少 每 天 一 次 ， 病 重 至 少 每 2 天 一次 ， 病 情 稳 定 至 少 每 3 天 一 次 ） 对病危患者未按规定时间记录病程记录者 3/次

16、3.记 录 异 常 的 辅 助 检 查 结 果 及 临 床 意 义 ， 有 分 析 、 处 理 意 见 及 效 果 未记录异 常 的 辅 助 检 查 结 果 或 无 分 析 、 判 断 、 处 理 的 记 录 2/次4.记 录 所 采 取 的 重 要 诊 疗 措 施 与 重 要 医 嘱 更 改 的 理 由 及 效 果 未记录所 采 取 的 重 要 诊 疗 措 施 ； 未 对 更 改 的 药 物 、 治 疗 方 式 进 行 说 明 1/次5.记 录 住 院 期 间 向 患 者 及 其 近 亲 属 告 知 的 重 要 事 项 及 他 们 的 意 愿 ， 特 别是 危 重 患 者 ， 必 要 时 请

17、 患 方 签 名对病情危重的患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况 2/次6.普 通 会 诊 意 见 应 在 申 请 发 出 后 48 小 时 内 完 成 无会诊意见或未在申 请 发 出 后 48 小 时 内 完 成 乙 级7.申 请 会 诊 记 录 完 整 ， 有 申 请 理 由 及 目 的 ， 有 主 治 或 主 治 以 上 的 医 师 审签会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无主治或主治以上医师审签 2/次8.病 程 中 应 该 记 录 会 诊 意 见 及 执 行 情 况 未在病 程 中 记 录 会 诊 意 见 及 执 行 情 况 1/次 有创诊疗操作记录未 能 在 操 作 结 束

18、 后 24 小 时 内 完 成 乙 级9.有 创 诊 疗 操 作 （ 介 入 、 胸 穿 、 骨 穿 等 ） 记 录 应 由 操 作 者 在 操 作 结 束 后24 小 时 内 完 成 ， 应 记 录 操 作 过 程 、 有 无 不 良 反 应 、 注 意 事 项 及 操 作 者 姓名 ， 无 执 业 资 格 证 的 医 师 必 须 在 上 级 医 师 指 导 下 执 行 操 作 ， 其 操 作 记 录要 有 上 级 医 师 签 名有 创 诊 疗 操 作 （ 介 入 、 胸 穿 、 骨 穿 等 ） 记 录 未 记 录 操 作 过 程 、 有 无不 良 反 应 、 注 意 事 项 及 操 作 者

19、 姓 名 、 指 导 操 作 的 上 级 医 师 签 名2/次10.已 输 血 病 例 中 应 有 输 血 前 9 项 检 查 报 告 或 化 验 结 果 记 录 （ 9 项 分 别 为 ：乙 肝 两 对 半 、 ALT、 丙 肝 抗 体 、 HIV 抗 体 、 梅 毒 抗 体 ）已 输 血 病 例 中 无 输 血 前 9 项 检 查 报 告 或 化 验 结 果 记 录 2/次11.输 血 或 使 用 血 液 制 品 8 小 时 内 病 程 中 应 有 记 录 ， 内 容 包 括 输 血 指 征 、输 血 种 类 及 量 、 有 无 输 血 反 应 （ 血 制 品 包 括 ： 全 血 、 红

20、细 胞 、 新 鲜 冰 冻血 浆 、 血 小 板 、 冷 沉 淀 、 人 血 白 蛋 白 、 丙 种 球 蛋 白 等 ）输 血 或 使 用 血 液 制 品 8 小 时 内 病 程 无 记 录 或 记 录 有 缺 陷 1/次日 常 病 程记 录2012.抢 救 记 录 、 抢 救 医 嘱 应 在 抢 救 结 束 后 6 小 时 内 完 成 抢 救 记 录 、 抢 救 医 嘱 未 在 抢 救 结 束 后 6 小 时 内 完 成 乙 级3 有 抢 救 医 嘱 无 抢 救 记 录 乙 级抢救记录有缺陷，无主治或主治以上医师参与抢救并签字 1/次13.抢 救 记 录 应 记 录 抢 救 时 间 、 病

21、情 变 化 情 况 及 措 施 ， 参 加 抢 救 医 务 人 员姓 名 及 职 称 ， 必 须 有 主 治 或 主 治 以 上 医 师 参 与 抢 救 并 审 核 签 名 ； 开 具 的抢 救 医 嘱 与 抢 救 记 录 内 容 相 一 致 开 具 的 抢 救 医 嘱 与 抢 救 记 录 内 容 不 一 致 2 无 交 、 接 班 记 录 ， 转 科 记 录 、 阶 段 性 小 结 ， 或 未 在 规 定 时 间 内 完成乙 级14.交 、 接 班 记 录 ， 转 科 记 录 、 阶 段 性 小 结 应 在 规 定 时 间 内 完 成 （ 交 接 班记 录 、 转 科 记 录 可 代 替 阶

22、 段 小 结 ） 交班与接班记录，转出与转入记录雷同 乙 级15. 其 他 病程书写有其他欠缺、漏项 2 无 术 前 小 结 乙 级1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、家属谈话、注意事项等 术前小结有缺项、漏项 1/项2.对重大、疑难及新开展的手术应有手术者参加的术前讨论记录 手术无手术者参加的术前讨论记录 乙级3.应有手术者术前查看患者的记录 无手术者术前查看患者的记录 34.有手术前一天病程记录 无手术前一天病程记录 25.有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录 无麻醉师术前查看、术后访视患者的记录 3 无手术安全核查

23、记录 乙级缺签名 5/个6.严格执行手术安全核查制度（麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前三时段核对，手术医师、麻醉师、护士三人核对）填写缺项 1/项 无手术记录或未在患者术后 24 小时内完成并打印 丙级缺项或写错或不规范 1/项7.手术记录在术后 24 小时内由手术医师完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况 无术者签字 5 无麻醉记录 丙级8.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成无麻醉医师签字 5缺术后病程记录或记录不规范 39.术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手

24、术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等缺项或写错或不规范 1/项缺术后每天一次、连续 3 天的病程记录 1/次围 手 术 期记 录1210.应有术后连续 3 天，每天至少一次的病程记录；术后 3 天内应有手术者查看患者的记录 术后 3 天内无手术者或上级医师查看患者的记录 11. 知情同意书记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险，并应在有关条款前的方格打钩，未涉及的打叉，手写补充内容需由医患双方签名（或按手印）确认；缺项或写错或不规范 2/项 缺知情同意书或无患者（有效）签名 乙级知情同意书缺医师签名 52. 手术、有创

25、操作、特殊检查和治疗（如输血、化疗等）知情同意书有患者与近亲属意见和签名、经治医师和术者签名；麻醉知情同意书有患者与近亲属意见和签名、麻醉医师签名 知情同意书缺患者近亲属签名 23.非患者签名的应签署授权委托书 非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知情同意书 54.患者病情危重，应将病情告知患者家属并发“病危(重)通知书” ，应有医师及被告知者签名病危(重)通知书应发未发、无医师或被告知者签名 55.拒绝或放弃抢救或治疗应有患者或及法定代理人签署意见并签名的医疗文书 放弃抢救或自动出院无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书 乙级知 情 同 意书 106.使用自费项目应有患者签署意见并签名

26、的知情同意书 使用自费项目无患者签名的知情同意书 21.每项医嘱应有明确的开具或停止时间，应当具体到分钟 医嘱开具或停止时间不明确 1医 嘱 单 及辅 助 检 查52.医嘱内容应规范，禁止有非医嘱内容。医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需在第一行及最后一行用封头、封尾写明时间、签名，中间项用直线连接医嘱内容不规范或有非医嘱内容 1/项43.医嘱不得涂改。需要取消时，应用红色墨水笔在医嘱第二个字上重叠标注“取消”字样并签名、注明取消时间（具体到时、分）医嘱不允许涂改。取消医嘱不规范 14.手术、分娩、转科或重新整理医嘱

27、时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑墨水笔标明“手术后医嘱” 、“转科医嘱” 、 “重整医嘱” ，在日期时间栏内写明当天日期时间。长期医嘱单超过三张应及时整理，重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名未按要求整理医嘱 1/项5.每项医嘱开具或停止均应有本院合法执业医师的亲笔签名 医嘱由非本院合法执业的医师开具或无医师签名 乙级6.住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果 住院 48 小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果 17.手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间 、HBsAg、血常规、尿常规

28、、血型、心电图、胸片等)未完成术前常规检查，也未转抄门诊化验结果 0.5/项8.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致 检查医嘱与报告单不一致 59.辅助检查报告单按三大常规、其他实验室检查（包括生化、免疫、细菌等） 、特殊检查等三大类分别粘贴，按日期呈叠瓦状粘贴整齐，异常结果有标记检查报告单粘贴不规范，异常结果无用红色签字笔标记 110.化验单张贴准确无误，并在结果发出后 24 小时内归档 化验报告单张贴错误或化验结果未在 24 小时内归档 211.住院期间检查报告单完整无遗漏 缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单 乙级 缺整页病历记录造成病历不完整 乙级1.病历完整，严禁涂改，伪

29、造病历记录 有 涂 改 或 伪 造 行 为 乙级2.修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名。上级医师修改病历一律使用红色签字笔；每页病历修改 3 处以上应重抄修改不规范或改后按规定需重抄而未重抄者 1/项记录医生的亲笔签名字迹不清 2/次3.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名 模仿或代替他人签名 乙级4.电子病历字迹清楚，无错别字、自造字，打印病历应统一纸张规格、打印格式统一字迹潦草而不能辨认、错别字或未按规定格式打印病历 1/项 入院记录、首记、术前小结未在规定时限内打印/存在病历原则性的拷贝错误乙级5.电子病历打印要及时，不允许拷贝；入

30、院记录、首记、术前小结、手术记录要在规定的时限内打印；病程记录及时打印病程记录打印不及时 1/页6.病历中各种记录单楣栏填写齐全(姓名、病案号等)，患者一般信息记录准确无误记录单一般项目(如姓名、病案号等)填写不完整或信息记录有误 17.医疗记录与护理记录、麻醉记录内容相一致 医疗记录与护理记录或麻醉记录内容不一致 乙级8.医嘱所开具的诊疗措施与病程记录内容相一致 诊疗医嘱与病程记录不一致 59.病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致 病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致 5书 写 基 本原 则610.病历内容应客观准确，不得互相矛盾 病历中记录内容互相矛盾 乙级特 别 说 明

31、 理 由 （ 适 用 于 本 表 未 涉 及 的 规 范 ） ：科室签名： 检查者签名： 检查时间：说明：1、本标准适用于我院的运行病历质量评价。2、运行病历总分 100 分，90 分为甲级病历， 75 分-89.9 分为乙级病历，75 分为丙级病历（四舍五入） 。3、乙级和丙级标准为单项否决项，累计 2 项或以上乙级为丙级病历。4、对每一项书写项目内扣分累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。如：日常病程记录部分，标准分值为 20 分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达 20 分；各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。55、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。6、本标准参考书目：广东省病历书写与管理规范（2010 年版） 、中国医院协会病案专业委员会住院病历书写质量评估标准。xx 医院 2013 年 12 月修订