1、心悸的中医辨证治疗,心悸的概念,心悸包括惊悸和怔忡,是指病人自觉心中悸动、惊惕不安,甚至不能自主的一种病证。临床一般多呈阵发性,每因情志波动或劳累过度而发作。且常与失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症同时并见。,溯及内经黄帝内经虽无心悸(惊悸、怔忡)一类的病名,但已经有了类似的记载:素问举痛论篇曾经指出:“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣”。素问至真要大论篇讲的“心澹澹大动”和灵枢本神篇讲的“心怵惕”,也是类似心悸的描述。,认识源流,源于汉代张仲景在金匮要略和伤寒论中正式提出悸和惊悸的病名,并阐述其发病原因是由惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等因素而引发。金匮惊悸吐衄下血胸满瘀血病:“寸口脉动而弱,
2、动则为惊,弱则为悸”。,发展于后世 历代医家系统总结临床实践经验,对仲景学说进一步作出说明。如医宗金鉴认为 : “惊自外至者也,惊则气乱,故脉动而不宁;悸自内惕者也,悸因中虚,故脉弱而无力。” 从脉象表现来分析和认识惊悸发生的原因,必外有惊扰,内有所虚,内外相合,引发本证。,“怔忡”病名的提出 济生方不仅对惊悸有所载述,还提出了怔忡的病名。 济生方怔忡论治:“夫怔忡者,此心血不足也”。指出怔忡发病的原因,在于“真血虚耗,心帝失辅,渐成怔忡”;另外“冒风寒暑湿,闭塞诸经”,“五饮停蓄,湮塞中脘”,亦能令人怔忡。,疾病认识的丰富元代朱震亨丹溪心法提出“责之虚与痰”的理论,认为血虚与痰火是怔忡致病的
3、根本原因。如: 惊悸怔忡门指出:“怔忡者血虚,怔忡无时,血少者多,有思虑便动,属虚。时作时止者,痰因火动”。清代王清任医林改错则认为瘀血内阻亦能导致心悸怔忡。,心悸的形成,常与心虚胆怯、心血不足、心阳衰弱、水饮内停、瘀血阻络等因素有关。杂病源流犀烛:“怔忡、心血不足病也。心血消亡,神气失守,则心中空虚,怏怏动摇不得安宁,无时不作, 名曰怔忡;或由阳气内虚,或由阴血内耗,或由水饮停于心下,水气乘心,或事故烦冗,用心太劳,或由气郁不宣而致心动,以上皆怔忡所致之由也。”,病因病机,心虚胆怯 平素心虚胆怯之人,由于突然惊恐,如耳闻巨响,目睹异物,或遇险临危,使心惊神慌不能自主,渐至稍惊则心悸不已。 济
4、生方惊悸论治:“惊悸者,心虚胆怯之所致也。且心者君主之官,神明出焉;胆者中正之官,决断出焉。心气安逸,胆气不怯,决断思虑,得其所矣。或因事有所大惊,或闻巨响,或见异相,登高涉险,惊忤心神,气与涎郁,遂使惊悸。”,此外,如大怒伤肝,大恐伤肾,怒则气逆,恐则精却,阴虚于下,火逆于上,亦可动憾心神,而发惊悸。如痰热内蕴,复加郁怒,胃失和降,痰火互结,上扰心神,亦可导致心悸的发生,此即丹溪心法惊悸怔忡篇所说的“痰因火动”之说。,心血不足 心主血,心血不足,常能导致心悸、怔忡。 丹溪心法惊悸怔忡:“怔忡者血虚,怔忡无时,血少者多。”阴血亏损,心失所养,不能藏神,故神不安而志不宁,发为本证。所以久病体虚,
5、失血过多容易导致心悸。如果思虑过度,劳伤心脾,不但耗伤心血,又能影响脾胃生化之源,渐至气血两亏,不能上奉于心者,亦能发生心悸。,阴虚火旺 久病体虚,或房劳过度,或遗泄频繁,伤及肾阴;或肾水素亏,水不济火,虚火妄动,上扰心神,亦能导致本病。 素问玄机原病式火类:“水衰火旺而扰火之动也,故心胸躁动,谓之怔忡。”,心阳不振 大病久病之后,阳气衰弱,不能温养心脉,故心悸不安。 伤寒明理论悸:“其气虚者,由阳气内弱,心下空虚,正气内动而悸也”。,水饮凌心 脾肾阳虚,不能蒸化水液,停聚而为饮,饮邪上犯,心阳被抑,因而引起心悸。 伤寒明理论悸:“其停饮者,由水停心下,心主火而恶水,水既内停,心自不安,则为悸
6、也。”,瘀血阻络 一是由于心阳不振,血液运行不畅;一是由于痹证发展而来。 素问痹论篇:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心”;“心痹者,脉不通,烦则心下鼓”。 医宗必读悸:“鼓者,跳动如击鼓也”。 可见,风寒湿邪搏于血脉,内犯于心,以致心脉痹阻,营血运行不畅,亦能引起心悸怔忡。,类证鉴别惊悸与怔忡的异同 两者病因不同,病有轻重。秘传证治要诀及类方怔忡:“怔忡与惊悸若相类而实不同”。红炉点雪惊悸怔忡健忘:“惊者,心卒动而不宁也;悸者,心跳动而怕惊也;怔忡者,心中躁动不安,惕惕然如人将捕之也。”,怔忡 每由内因引起,并无外惊,自觉心中惕惕,稍劳即发,病来虽渐,但全身情况较差,病情较为深重。 惊悸 常由外
7、因而成,偶受外来刺激,或因惊恐,或因恼怒,均可发病,发则心悸,时作时止,病来虽速,但全身情况较好,病势浅而短暂。,两者存在密切的联系惊悸日久可以发展为怔忡。 医学入门惊悸怔忡健忘:“怔忡因惊悸久而成。”怔忡患者,又易受外惊所扰,而使动悸加重。 石室秘录内伤门怔忡:“怔忡之证,扰扰不宁,心神恍惚,惊悸不已”。,辨证论治 临床辨证要点首先是要看病人是否有“心跳”、“心慌”而不能自主的自觉症状;其次要根据症情区别心悸的性质,是实证还是虚证,是心阳虚还是心阴虚,是挟痰还是挟瘀;第三要掌握惊悸与怔忡的区别。,辨明虚实 惊悸之证,临床常因惊而悸,初起虽由外因而成,以实证为多,但也有内虚的因素存在;怔忡之证
8、,则与一般惊悸不同,以虚证为多,并无外因,经常心悸,胸闷不舒,发则悸跃不能自控,甚则心痛阵发。惊悸日久不愈,亦可发展成为怔忡。此外,亦有虚中夹实的。临证时应予详细辨别。,治法原则 虚证当以养血安神为主,如心阳不足或阳虚饮逆,当补养心气,温通心阳为治。实证如因瘀血所致,当以活血化瘀为法,如果病由痰热引发,治疗又当从清热化痰着手为妥。若是久病,虚中有实,病情较为复杂者,则宜标本兼顾,攻补兼施。,分型证治 根据病因病机不同,一般分为六个证型,分别加以证治。,心虚胆怯 心血不足 阴虚火旺 心阳不振 水饮凌心 心血瘀阻,心虚胆怯【症状】心悸,善惊易恐,坐卧不安,少寐多梦,舌苔薄白或如常,脉象动数或虚弦。
9、【治法】镇惊定志,养心安神。【方药】安神定志丸加琥珀、磁石、硃砂治之。方中龙齿、琥珀、磁石以镇惊宁心,硃茯神、菖蒲、远志以安神定志,人参补益心气。 加减法:若惊悸心胆虚怯可加炙甘草以补益心气,心阴不足加柏子仁、五味子、酸枣仁以养心神收敛心气。若心悸而烦,善惊痰多,食少泛恶,舌苔黄腻,脉象滑数者,系痰热内扰,胃失和降,心神不筑安之故,可用黄连温胆汤以清痰热,痰热清则心自安宁。方中亦可加入枣仁、远志等以安神养心。,心血不足【症状】 心悸头晕,面色不华,倦怠无力,舌质淡红,脉象细弱。【治法】 补血养心,益气安神。【方药】 以归脾汤加减,方中以当归,龙眼肉补养心血;用人参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾,
10、以资生血之源;酸枣仁、茯神、远志安神定志;再辅木香行气,使之补而不滞。,加减法:如见心动悸而脉结代者,乃气虚血少,血不养心之故,宜用炙甘草汤益气养血,滋阴复脉,方中炙甘草甘温复脉,以利心气,人参、大枣补齐益胃;桂枝、生姜辛温通阳;地黄、阿胶、麦冬、麻仁为伍,滋阴补血,以养心阴,诸药配合,能使气血充盈,则心动悸而脉结代之症可解。若热病后期,损及心阴而至心悸者,则用生脉散以益气养阴。本方人参补益元气;麦冬养阴;五味子收敛耗散之心气,三药合用,有益气养阴补心之功。,阴虚火旺【症状】 心悸不宁,心烦少寐,头晕目 眩,手足心热,耳鸣腰痛,舌质红,少苔或无苔,脉象细数。【治法】 滋阴清火,养心安神。【方药
11、】 用天王补心丹或硃砂安神丸为治。,加减法:若阴虚而火不旺者,可用天王补心丹加减。方中生地、玄参、麦冬、天冬养阴清热;当归、丹参补血养心;人参补益心气;朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁安养心神;五味子收敛心气之耗散;桔梗引药上行,以通心气。若见虚烦咽燥,口干口苦等热象较著者,可用硃砂安神丸主之。方中朱砂重镇安神;当归、生地养血滋阴;黄连清热泻火;诸药为伍,有泻心火,养心阴,补心血,宁心神四种功效,为治疗心神不安,烦躁心悸的常用方药。,心阳不振【症状】 心悸不安,胸闷气短,面色苍白,形寒肢冷,舌质淡白,脉象虚弱或沉细而数。【治法】 温补心阳,安神定悸。【方药】 用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。方中桂枝、
12、甘草温补心阳;龙骨、牡蛎安神定悸。可加人参、附子以温阳益气。 加减法:如病情严重,汗出肢冷,面青唇紫,喘不得卧者,上方重用人参、附子,加服黑锡丹以回阳救逆。,水饮凌心【症状】 心悸眩晕,胸脘痞满,形寒肢冷,小便短少,或下肢浮肿,渴不欲饮,恶心吐涎,舌苔白滑,脉象弦滑。【治法】 振奋心阳,化气行水。【方药】 苓桂术甘汤加减。方中茯苓淡渗利水;桂枝、甘草通阳化气;白术健脾去湿。如水饮上逆,恶心呕吐者,加半夏、陈皮、生姜之品以和胃降逆。 加减法:如肾阳虚衰不能制水,水气凌心,症见心悸喘咳,不能平卧,小便不利,浮肿较甚者,宜用真武汤加减,以温阳行水。正如离照当空,则阴霾自散。,心血瘀阻【症状】 心悸不
13、安,胸闷不舒,心痛时作,或见唇甲青紫,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结代。【治法】 活血化瘀,理气通络。【方药】 桃仁红花煎加减,方中桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀;延胡索、香附、青皮理气通络;生地、当归养血和血。可加入桂枝、甘草以通阳气;龙骨、牡蛎以镇心神,诸药合用,使心络通畅,则悸痛自止。,结 语心悸在临床上大致分为以上六种类型,这六种不同性质的心悸,各有特点。凡心虚胆怯所致者,多于精神因素有关,故常有善惊易恐,少寐多梦等症,治以镇惊安神为主,稍佐补益之品。凡心血不足而成者,多有面色少华,倦怠舌淡等心血亏虚之象,治宜益气养血为主。亦可略佐安神定志之品。凡阴虚火旺而致心悸者,则必有心烦舌燥、
14、舌红无苔,脉象细数等阴虚热盛之象,治应滋阴养心为主。,结 语凡由心阳不足所致者,则病情较重,常见面色白而少气,形寒肢冷等兼证。治宜补益心气,温通心阳为主。凡由水饮凌心所致者,常兼眩晕,胸脘痞满等证,治宜温阳行水。凡由心血瘀阻所致者,则常兼有心痛脉涩,治宜化瘀通络为主。,临证时当详细辨别,随证施治,才能取得应用的疗效。心悸初起,治疗及时,比较容易恢复。若失治或误治,病情亦可由轻转重,由实转虚。如年迈体衰,心病及肾,真气亏损者,治疗较难,恢复亦慢。所以掌握心悸发生的时间长短以及服药后病情的转归,是好转还是恶化,是极为重要的。在治疗期间应尽量避免精神上的刺激,给予良好的安静环境,充分休息,加强生活护理,少食辛辣食物,对本病恢复也有辅助作用。,谢谢!,
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