1、机械通气,中日友好医院ICU黄絮,呼吸生理,呼吸系统主要功能 气体交换通气换气,关于呼吸衰竭,低氧血症的原因吸入气氧分压低肺泡通气量低V/Q比例失调分流弥散障碍组织氧耗高,关于呼吸衰竭,PCO2升高的原因有效肺泡通气量降低组织产CO2量增多,为什么要进行机械通气,改善肺泡通气改善或维持动脉氧合维持或增加肺容积减少呼吸功,机械通气的临床目的,纠正低氧血症纠正急性呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫防止或改善肺不张防止或改善呼吸肌疲劳减少氧耗促进胸壁稳定,机械通气的适应症,自主呼吸35/min 潮气量 60%MMV20L/min 肺活量50-60mmHg（COPD除外）PO20.5)，PO2 /FiO2 35
2、0-450 (FiO2 1.0),机械通气的禁忌症,没有绝对禁忌 相对禁忌症张力性气胸、气胸、肺大泡大咯血或严重误吸导致的呼吸衰竭严重心衰，急性心梗未纠正的休克,运动方程,A (PAW),B (PALV),流量 x 气道阻力,容积/顺应性PEEP,机械通气原理,正压通气,不同水平的正压,与患者呼吸同步的正压,机械通气原理,正压通气触发trigger 控制control 切换cycle,机械通气原理-触发,呼吸机触发时间触发,患者触发流量触发/压力触发,机械通气原理控制,容量控制（定容）,压力控制（定压）,机械通气原理切换,控制模式时间切换,自主模式流量切换,定容通气,定容以“潮气量”为目标控制
3、气流,吸气,呼气,流量时间曲线不同的peak flow,潮气量,通过固定曲线下面积来实现“定容”,Vt=flowTi,流量,时间,VC,PC,T,T,T,流量恒定方波,吸气末峰压不定平台压不定,吸气末达到预设潮气量,吸气末暂停时间,平台压,VC参数设定,PC,氧浓度PEEP,潮气量呼吸次数流量/吸气时间触发灵敏度吸气末暂停,VC参数设定,PC,氧浓度PEEP,潮气量呼吸次数流量/吸气时间触发灵敏度吸气末暂停,定压通气,定压以“压力”为目标控制气流,VC,PC,流量不定减速波,压力恒定吸气时间设定,容量不定,VC,PC,“定容”好还是“定压”好？,根据医生喜好？,根据病人病情？,“定容”好还是“
4、定压”好？,根据医生喜好？,根据病人病情！,定容与定压,机械通气模式-辅助/控制通气,A/CMV（assist/controlled mechanical ventilation）,控制,触发,切换,A/CMV,机械通气模式-同步间歇指令通气,SIMV （synchronous intermittent mandatory ventilation）,控制,触发,切换,SIMV的压力时间曲线（触发窗）,SIMV(VC),SIMV(PC),小结一,患者/时间触发、吸气时间预设、时间切换,预设,可变，与R、PEEPi成反比，与C成正比,可变，与R、F及PEEPi成正比，与C成反比,可变,自主呼吸无/
5、弱或需较高呼吸支持,保证通气量利于呼吸力学监测,保障气道压,人机协调性好,利于氧合改善,预设,预设,机械通气模式-有创,压力支持通气(pressure support ventilation，PS) 必须由病人触发，呼吸机提供压力支持，通常为流量切换。 优点：人机对抗小，患者舒适；可调节患者做功的程度，通常用于脱机过程中。 缺点：潮气量不稳定，设定back up。,压力支持通气,PEEP,PS above PEEP,压力,流量,容积,小结二,机械通气模式-有创,反比通气IRV：吸气时间大于呼气时间气道压力释放通气APRV：周期性的释放压力提供部分通气支持压力调节容量控制PRVCV容量支持通气V
6、SV容量保障压力支持通气VAPSV成比例通气PAV,机械通气模式-无创,BiPAP双相气道正压通气：吸气相和呼气相设置不同的压力，相当于PEEP+PS,有创与无创通气比较,有创呼吸机相关肺炎气管插管及气管切开相关并发症（局部损伤、低血压、气胸等）深部分泌物的吸引通气确切，可有效的纠正气体交换异常,无创舒适保留上气道的防御功能人机不配合漏气腹胀不利于深部分泌物的吸引面部皮肤坏死一过性低氧血症,机械通气参数设置,潮气量：7-8ml/kg通气频率：8-20次/分吸气流速：40-100L/min吸呼比：1：1.5-2，吸气时间0.8-1.2秒。吸气暂停时间气流模式：容量控制中才会使用，方波气流；减速气
7、流（气道压低，气体分布好）；正弦波气流吸入氧浓度：7.45（碱血症） or PH7.35（酸血症）,该病人？,PH 7.18 7.35酸血症,PH7.35（酸血症） PCO2原发性呼吸性酸中毒,血气分析-第二步是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？,PH14酮症酸中毒、乳酸酸中毒、急性肾衰、中毒,AG正常高氯酸中毒GI丢失HCO3(腹泻)/肾脏丢失HCO3(近端RTA),白蛋白浓度每下降 1 g/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mmol/L,该病人的血气分析结果是？,呼吸性酸中毒失代偿,血气PH7.18，PO250mmHg，PCO2108mmHg，HCO326mmol/L, AG11mmol/L,HCO326mmol/L105 95% 脱机失败 f/Vt105 80% 成功有价值的预测指标之一,脱机方法,T管SIMVPSVSIMV+PSVCPAPBIPAP,自主呼吸实验,3分钟与30分钟引起呼吸衰竭的原因已去除或控制呼吸机条件：PS。PEEP5cmH2O，FiO2 40%，PS5-8cmH2O通气功能：PCO2正常范围， RR 25，VT5ml/kg换气功能：氧合指数200-250循环及内环境稳定,拔管条件,是否去除了插管和呼吸支持的原因神志清楚，有较稳定的自主呼吸有较好的气道保护能力，可以很好的清除气道分泌物,THANK YOU!,
