严重过敏反应急诊处理赖雅敏精华版.ppt

1、1,严重过敏反应及抢救流程,北京协和医院朱华栋 尹佳 赖雅敏,2,患者，女，42岁，因右足被铁钉刺伤1小时来急诊 清创后，TAT 1500U im， 10分钟出现面色潮红，呼吸急促，意识模糊怎么办？,病例,3,肌肉注射肾上腺素0.5mg 转抢救室监护心电、血压、血氧、呼吸 保持气道通畅，高流量吸氧 肌注苯海拉明20mg 建立静脉通道，生理盐水快速补液 静脉推注地塞米松10mg,快抢救呀！,4,3分钟后 BP 95/60mmHg, P105次/分， 意识渐清, 面色渐红润， 呼吸渐平稳,真悬啊？,5,2009年5月28日晚9时左右，马因臀部被铁器划伤三厘米伤口在株洲市二医院急诊就诊。当晚急诊外科

2、值班医生予以了救治。在进行过清创缝合后医生开具医嘱破伤风皮试，护士先做皮试显阴性后做了破伤风抗毒素注射！护士要求患者留观，但患者自行起身离开，大约离开注射室10米左右因过敏性休克倒在地上。经积极抢救无效死亡。当时患者家属情绪激动对当班医生和护士以及急诊科护士长进行了群殴，当晚还扣押了值班医护人员。,过敏和医闹,6,严重过敏反应-Anaphylaxis,Anaphylaxis（WAO2008最新定义）是一种严重的、威胁生命的全身多系统速发过敏反应。可迅速出现症状 全身皮肤瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、呼吸困难、喉头水肿、血压下降、心律失常、意识丧失、休克,7,8,过敏原医源性,药物 青霉素和头孢菌素

3、类、链霉素、庆大霉素、普鲁卡因、右旋糖酐、706代血浆等酶类和激素 如链激酶、促皮质激素、氢考、雌激素、胰岛素等输血或异种蛋白 异种蛋白有异体血清、抗蛇毒血清、人血清白蛋白、各种疫苗、TAT等造影剂 含碘造影剂可致过敏性休克。乳胶 反复接触乳胶制品如医务人员（1.1%）、反复放置尿管者,9,过敏原工作生活接触,食物 食物过敏较常见，致命可能性很小。常见致敏食物包括坚果类和豆荚科植物（特别是花生）、巧克力、海产品、牛奶、蛋清等，某些菌类如蘑菇、花粉也可致敏，但致过敏性休克少见。昆虫虫蛰与毒蛇咬伤 其他 动物皮屑、天然橡胶接触可致过敏性休克。,10,致死性过敏反应,美国每年有 1500例过敏性死亡

4、病例 抗生素 600例 放射造影剂 500例 食物 150-200例 昆虫蛰咬 50例危险因素有未能立刻给予肾上腺素 Beta blocker或ACEI 治疗哮喘心脏疾病致敏原通过静脉输入体内,11,临床特点,前驱症状：接触过敏原或用药后出现头皮、手脚心瘙痒，皮肤发红-特异性很高呼吸道梗阻血压下降症状通常在5-30分内发生症状发作越快，反应越严重,12,临床特点,13,14,15,临床特点,急发型：半小时之内，半数在接触过敏原数分钟之内，占80-90%缓发型：多数7-8小时，可长达24小时，占全部10-20%双向型：早期症状消失后1-72小时内再次出现，多数8小时之内。,16,诊断和鉴别诊断,

5、患者在作过敏试验、应用药物时突然出现前述症状，应考虑过敏性休克发生要注意排除： 迷走神经血管性晕厥：多于注射后即刻发生，俗称“晕针” 低血糖性晕厥 虚脱：多为体弱多病女性，受外界刺激时突然晕倒、冷汗、面色苍白、四肢发凉等 用药过量,17,急诊处理,一般处理 包括平卧位、吸氧、心脏监护和建立大内径静脉通道输入等渗晶体液。进一步的治疗决定于反应的严重程度和受累的器官系统。立即停用或清除引起过敏反应物质 如过敏性休克发生于药物注射或皮肤试验时，立即中止注射，在药物注射部位之近心端扎止血带，视病情需要每15-20min放松止血带1次防止组织缺血性坏死。,18,急诊处理,开放气道 如果需要插管，由于上呼

6、吸道或面部水肿可能难于进行，而肾上腺素可能迅速逆转气道损害，可适当推迟气管插管用球囊面罩通气或无创通气方法作为过渡。当必须开放气道而经口气管插管操作失败时，可选择环甲膜穿刺或紧急气管切开。,19,急诊处理,平喘 肾上腺素和吸入受体兴奋剂治疗有效。 激素用于难治性支气管痉挛，它起效时间常需几小时。 氨茶碱治疗过敏性时支气管痉挛可能比皮质类固醇起效快。纠正休克 肾上腺素是主要药物。 抗组胺药也有逆转低血压作用。 难治性低血压首先应使用大量晶体液，并反复用肾上腺素或持续输注肾上腺素。如仍不奏效，可用去甲肾上腺素或多巴胺,20,WAO最新观点,过敏性休克可从轻微症状迅速发展到致死性呼吸循环衰竭。WAO

7、强调：任何过敏性休克症状，如单一全身瘙痒、荨麻疹、红斑、血管性水肿症状同时合并任一重要器官症状时，应立即注射肾上腺素。以上原则尤其适用于以注射形式给药诱发的Anaphylaxis。,恶化，出现2，3，4症状,严重过敏反应抢救流程,心肺复苏（见基础生命支持流程）,立即停药肌肉注射肾上腺素0.3ml0.5ml)，儿童0.01mg/kg 体重总量不超过0.3ml 紧急呼叫（急诊316、ICU 445）保持气道通畅，高流量吸氧监护心电、血压、血氧、呼吸肌注苯海拉明2040mg建立新的静脉通道，生理盐水快速补液静脉推注地塞米松510mg,尽快将病人转到急诊抢救室或重症监护病房,症状1前驱症状：手足心瘙痒

8、、头皮瘙痒、全身皮肤潮红、风团样皮疹（出现越早，病情越凶险）,症状2直接发生休克（神智改变、皮肤湿冷、血压下降）,症状3呼吸困难、呼吸急促、声音嘶哑等症状,症状4腹痛、恶心、呕吐、大小便失禁（儿童易发生）,症状5意识丧失、呼吸消失、颈动脉搏动消失,立即停药抽肾上腺素0.5ml(半支)肌注苯海拉明20mg 肌注地塞米松5mg建立新的静脉通道,病人用药后出现如出现下列症状，需怀疑药物过敏反应,没有运动或反应,拨打急救电话，取得AED/除颤仪，或让另一个救助者去,开放气道，检查呼吸,如果没有呼吸，进行2次人工呼吸，使胸廓起伏,如果没有反应，检查脉搏， 你能在10秒中内确认脉搏吗？,进行胸外心脏按压和

9、人工呼吸，以每分钟100次的速率按压，按压通气比为30：2， 直至AED/除颤仪到达。,检查心律，可以除颤,每5-6秒一次人工呼吸，每2分钟检查脉搏,脉搏确定,电击1次，再立即进行5周期CPR,立即进行5周期CPR，每5周期检查节律，直到医务人员接手，或者受害者开始活动,不可除颤,可以除颤,基本生命支持流程,没有脉搏,23,EpiPen/EpiPen Jr,24,正在使用肾上腺素阻滞剂病人的具体抢救原则,胰高血糖素： 1-5mg静脉注射后5-15微克/分钟静点硫酸阿托品：0.3-0.5mgiv，可每10分钟重复一次，成人最大量2mg大量输液,25,预防措施,了解药物过敏史避免使用过敏药物及有交叉反应的药物尽可能口服药用药前核对所有标签注射药后请患者等2-30分钟叮嘱患者携带自己的过敏证明变态反应科就诊,26,核心小结,治疗过敏性休克最有效药物 1:1000肾上腺素 成人 0.3-0.5mg ，肌注 儿童 0.01mg/kg(最大不超0.3ml)，肌注使用肾上腺素最佳时机出现前趋症状和一种主要器官症状,27,谢谢！,