1、NICU院内感染的防控,孔祥永八一儿童医院新生儿医学中心,定义,生后72小时之后发生的感染(迟发型)。部分研究把院内感染定义为生后48小时之后出现的感染,以欧洲国家为主。败血症、肺炎、呼吸机相关性肺炎、坏死性小肠结肠炎、脑膜炎、泌尿系感染、关节炎及软组织感染等。,发生率,普通婴儿:4.8-22/1000活产新生儿。NICU:明显增高达8-40%;疑似病例则更高。,院内感染的危害,病死率: Gram negative 和真菌败血症25%; Gram positive 败血症9%。慢性肺部疾病(100%)PVL(26%)严重ROP(22%)神经系统后遗症(60%)和同期住院新生儿比较,平均住院时间
2、约延长30-40%。和同期住院新生儿比较,平均住院费用约增加20-35%。,院内感染新生儿的临床特点,反复呼吸暂停喂养不耐受、腹胀对呼吸支持的要求增加反应差、嗜睡、肌张力低下体温不稳定,皮肤发花高血糖、无法解释的代谢性酸中毒白细胞计数、分类异常;CRP增高,病原菌,八一儿童医院早产儿与足月儿NICU,2006.72008.5共出院新生儿3104例。入院72h后血培养阳性者105例,占出院新生儿的3.4%。中华儿科杂志 2010,48(1):4-8,病毒感染,占住院新生儿感染的1%。 最普遍的病毒感染由肠道病毒引起。导致高死亡率,并引起一系列后遗症。呼吸道合胞体病毒(RSV)在住院新生儿病毒感染
3、原中居第二位(占14-37%)。37%的新生儿出现医源性的RSV感染,53%可诱发其他疾病,13%的死亡。人类的副流感3型是细支气管炎和肺炎的最常见的原因。轮状病毒的医源性传染也有报道。研究显示51%的医源性胃肠炎住院病人是由轮状病毒引起的,其中26%是早产儿。,新生儿易感原因,新生儿本身免疫力免疫系统发育不完善(白细胞功能不足、低免疫球蛋白血症、皮肤粘膜屏障功能不成熟等)男性新生儿:男性对脓毒败血症的易感可能与X染色体连锁相关因素有关。母亲因素:妊娠高血压、糖尿病、母体感染、PROM、过期妊娠。,新生儿易感原因,医源性机械通气反复静脉穿刺肠道喂养延迟或长期TPN中心静脉置管经验性使用抗生素激
4、素H2受体阻断剂,新生儿易感原因,环境父母或家属的探视NICU空间狭小,清洁、消毒、管理手卫生皮肤护理仪器、设备玩具,新生儿正常定植菌群,胎儿处于子宫内无菌环境中,假如没有进行侵入性操作,那胎膜将是完整的,直到产程开始。在产程过程中,胎儿将接触到数个来源的微生物。如产道的细菌,周围环境空气的细菌、医护人员所携带的细菌及复苏仪器所携带细菌。,新生儿生后第一周的细菌菌群发展规律,Rotimi和Duerde研究:生后第一周肠道内的优势菌群为厌氧菌。所有新生儿都分离出了双歧杆菌,约78.3的新生儿分离出了双歧杆菌及梭状杆菌。所有新生儿均分离到肠球菌,其中82.6分离到肠道杆菌,52.2%分离到厌氧球菌
5、。,新生儿生后第一周的细菌菌群发展规律,Rotimi和Duerde研究:而脐带分离出来的细菌中优势细菌为金黄色葡萄球菌,生后第一天约21.7的新生儿分离到该菌,而到生后第6天此比例上升至87。草绿色链球菌是口腔中最常见的细菌,从生后第8小时起开始定植于该处。,NICU院内感染相关危险因素,胎龄(OR:5.89; 95% CI 2.96-11.58; p0.05)早产(32周),新生儿发生院内感染约2660为早产儿。出生体重:院内感染新生儿中低体重儿(1.52.5kg)及极低体重儿(1.01.5kg)比例分别为55.5和28.229.6住院时间:无论胎龄如何,住院的时间与发生院内感染危险系数成正
6、比(r=0.6,p0.05)。外科手术:特别是在进行心脏外科手术等复杂操作情况下,发生院内感染危险率上升(OR: 4.03; 95% CI: 1.878.43; P 0.05)。,NICU院内感染相关危险因素,环境因素气温过高一般使细菌定植率增加。空气湿度增加也会让空气中不动杆菌繁殖加快,这与不动杆菌败血症密切相关。有报道称温度和湿度过高会使空气周围细菌可在新生儿结膜定植。婴儿放置处被污染,特别是暖箱和红外线辐射台,感染的风险最大(odds ratio= 7.48,P38呼吸表浅、频率60次/min烦躁不安或精神萎靡、有惊厥史、前囟膨隆、四肢循环差等是新生儿败血症的独立预测指标存在上述任一种表
7、现提示为新生儿败血症其敏感性为87%,特异性54%Weber MW,et al. Pediatr Infect Dis,2003,22:711-717,NICU院内感染的诊断,常规实验室指标:外周血象新生儿WBC在生后早期正常波动范围较大,必须注意胎龄和采血时间;WBC减少(25109/L; 3d者20109/L),应高度怀疑感染;但50%发生院内感染的新生儿WBC可在正常范围内;I/T Ratio: 研究认为I/T0.2在败血症诊断中的敏感性超过70%;25%的败血症患儿伴血小板减少,常15mm/h。,NICU院内感染的诊断,常规实验室指标:CRPCRP是机体在应激状态下由肝脏合成的急性相蛋
8、白;研究认为,在感染发生24h内,以CRP10mg/L诊断,其敏感性为78%,特异性为94%;但一般情况下,CRP和疾病的严重程度无相关性;要动态观察CRP,可及早发出警告,指导治疗。,NICU院内感染的诊断,常规实验室指标:血培养血培养作为“金指标”尚有不同意见;但对指导临床诊治及耐药菌株流行病学研究都有重要参考价值;敏感性和抽血量有关,1ml血培养敏感性为30%-40%,3ml升至70%-80%;一般新生儿血培养最低抽血量为1ml;血培养耗时较长,可能延误最佳治疗时机;也有假阳性可能。,NICU院内感染的诊断,新的实验室指标:降钙素原(PCT)PCT在健康人血清中水平极低,感染时会在2-6
9、h内迅速升高,6-12h达峰值;PCT反应了系统炎症反应程度,经抗生素治疗后,PCT的浓度会显著下降。研究表明,PCT在细菌感染中均明显升高;而病毒感染或细菌定植时PCT则正常或轻微升高,因而其鉴别价值优于CRP;PCT与感染程度有较好的相关性,动态监测能确定危重患儿的预后及治疗效果。,NICU院内感染的诊断,新的实验室指标:IL-6IL-6是一种多功能因子,其在炎症反应中具有抗炎及促炎双重作用;研究认为,CRP联合IL-6对鉴别败血症和非败血症的精确度较高,敏感性89%,特异性73%;对动态CRP监测相比,未提高预测价值;尚处于研究阶段,还未在临床开展。,NICU院内感染的诊断,新的实验室指
10、标:PCR技术通过设计细菌16SrRNA基因保守区引物,建立了可以检测所有细菌的16SrRNA PCR方法;对细菌检测具有高度的特异性,和血培养在诊断败血症上有显著相关性;该项技术在临床开展,可以减少抗生素的应用和缩短患儿住在NICU的时间。,NICU院内感染的诊断,新的实验室指标:血清可溶性细胞间粘附分子-1(sICAM-1)sICAM-1又称CD54;在新生儿感染,特别是极低出生体重儿败血症中出现较早;早期诊断新生儿败血症有重要价值,据报道敏感性可达93%。,NICU院内感染的诊断,确诊标准具有临床表现,并且血培养或无菌体腔内培养出阳性菌;血培养为条件致病菌,则必须另一次血、或无菌体液、或
11、导管头培养出同种细菌。临床诊断具有临床表现且具备以下任一条:常规实验室检查2项;血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。,院内感染药敏及治疗,院内感染大多数病原菌为耐药的条件致病菌,造成治疗上的困难;以阴性杆菌为主,真菌的感染比例上升较快;金葡菌无论是否耐甲氧西林金葡菌(MRSA),对青霉素的耐药率均高达95%以上,但对万古、替考拉宁敏感度高;G-性菌对大多数常用抗生素的耐药率在30%-60%,仅对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦耐药率低。,院内感染药敏及治疗,目前NICU中感染的肺炎克雷白杆菌以产ESBL为主,对常用的青霉素类及头孢类耐药率很高;碳青霉烯类抗菌效能好,一直是治疗产ESBL菌株
12、感染的首选药物,但近几年敏感性呈下降趋势;CoNS对头孢菌素、亚胺培南等有较高耐药性,对万古、替考拉宁敏感性较好;鲍曼不动杆菌有高度耐药性,仅对氨基糖甙类敏感,但此类药物在新生儿期禁用,给治疗带来困难。,院内感染药敏及治疗,NICU中选择用药时,需要针对性的使用抗生素,尽量避免长期、滥用光谱抗生素,尤其是三代头孢;可采用序贯用药和轮换用药等方式,以防多重耐药菌株的产生。,院内感染药敏及治疗,近年来NICU中胞内菌如支原体、衣原体的感染也有报道;当经验性用药效果不佳时,除怀疑是否为耐药菌株外还应考虑有无胞内菌或真菌感染;阿奇霉素效果优于红霉素,不良反应相对较少。,院内感染药敏及治疗,真菌感染尤其
13、是侵袭性深部真菌感染的治疗更为棘手;真菌感染的首位为侵入性念珠菌病;目前氟康唑(大扶康)为首选抗真菌药物,但耐药性逐年增加;真菌性肺炎、脑膜炎者,死亡率高。,抗生素用药原则,早用药静脉联合疗程要足:血培养阳性,疗程至少2周,有合并症者应治疗3周以上。,抗生素使用注意事项,1周以内的新生儿,尤其是早产儿肝、肾功能不成熟,给药次数易减少,每12-24h给药1次;1周后每8-12h给药1次。,IVIG的使用,一项循证医学的研究显示,预防性输注IVIG仅使院内感染率轻微下降,并未影响败血症的发生率和其他临床重要结局的预后;早产儿尤其是极低出生体重儿多存在低免疫球蛋白血症,致其抗感染能力更为低下,一定程度上支持应用IVIG,特别是32周之前的早产儿。,Many Thanks,
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