临床心电图教学.ppt

1、临床心电图教学,心电图检查的临床意义1）是诊断心律失常的确定依据,2）也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有用工具,3) 对左、右房室肥大也有一定的诊断价值，4) 对电解质异常、药物作用的分析有帮助，5) 其优点是简单易行，无创伤。,心电图导联连接,ST段,QT间期,PR间期,0.04S,0.1mV,心电图以25mm/s速度被记录在标准纸上，心电图机所记录的心电活动强度是10mm=1mV,时间坐标,一个心电周期,P波、QRS波、T波、PR间期、QT间期、ST段、偶见U波。,标准的定标信号,心电图测量,1、节律整齐时，即心率60 RR或PP间期（秒）,心率的测量,2、心律不齐时采取数个心动周期的平均值来

2、测算.,PP间期,窦性心律的基本特征：1）P波规律出现，2）P波方向：I、II、aVF、V4V6直立； aVR倒置。3）心率：60100次/分4）P-R间期0.120.20秒,正常心电图,1、窦性心律2、心率60-100次/分3、电轴不偏4、P-QRS-ST-T无异常,正常心电图 P波,1）P波：代表心房肌除极的电位变化； 2）P波的方向:、aVF、V4-V6向上,aVR向下； P波振幅：肢导0.25mV，胸导0.2mV ； P波时相:0.12s。,V1,V1导联的P波常常为双相。 正相波-右房除极， 负相波-左房激动。,正常心电图 P-R 间 期,1）PR间期：代表心房开始除极到心室开始除极

3、的时间；2）P-R间期测定：从P波起点到QRS波的起点。3）PR间期：0.120.20S。,1）QRS波代表心室除极的电活动。2）QRS波的时相0.12s。 -Q波：为起始处的负相波-R波：为任何正相波-S波：为任何R波之后的负相波,正常心电图 QRS 波,V1-V6导联典型的QRS波形态变化,QRS波群命名示意图,代表心室除极结束到复极开始的时间。ST段的重要性在于它是否抬高或压低！抬高：V1V2导联0.3mV，V3导联0.5mV， 其它导联0.1mV；压低：任何导联的ST段压低都0.05mV；,正常心电图 ST 段,正常心电图 T 波,T波代表心室复极的电位变化；T波的方向：与QRS主波的

4、方向一致； （若V1向上，则V2-V6导联不能向下）T波振幅：一般应同导联R波的1/10，T波形态：前半部分比后半部分斜度稍大；,正常心电图 QT 间期,代表心室除极和复极的总时间. QT间期为QRS波的起点到T波终点的距离，通常情况下QT间期应为0.350.44s，,QT 间期,U波是T波后的一个小的偏移，通常是直立的（除了aVR导联），常在V2V4导联最明显。多数心电图无可辨认的U波。运动员、低钾血症和高钙血症患者可以出现隆起的U波。,正常心电图 U 波,低钾血症患者V1V3明显的U波,U,自心尖部向心底部方向观察，设想心脏可循顺或逆钟向转位.正常V3或V4导联R/S大致相等，为左右心室过

5、渡区波形；V3或V4导联波形变为V5或V6波形，为顺钟向转位V3或V4导联波形变为V1或V2形，为逆钟向转位,心 脏 转 位,顺钟向转位,逆钟向转位,正常心电图,（目测法） 正常电轴 电轴右偏 电轴左偏 极度右偏导联 I 导联III,心脏电轴的计算方法有几种。最简单的方法是目测法：观察I和III导联QRS波主波方向。尖对尖向右偏、口对口向左偏。,心 脏 电 轴,1)心电图表现:P波增宽0.12s，常呈双峰型，双峰 间期0.04s，以在V1导联上最为显著，典型 者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。 2)Ptfv10.04mms提示左心房异常。,左心房扩大,V1,Ptfv10.04s,右心

6、房扩大,心电图表现为P波尖而高耸，其振幅0.25mV，在II、III、aVF导联表现最突出，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病,故称为“肺型P波”，。,左室肥大,（一）左室高电压的表现 1)V5或V6的R波2.5mV 或RV5+SV1 4.0mV（男性）; 3.5mV（女性）。 2)RI 1.5mV，RaVL 1.2mV 或RI+S 2.5mV。（二）心电轴左偏。（三）并存ST-T改变。,1) RV5 2.5mV 或RV5+SV1 4.0mV2) 心电轴左偏。3) 并ST段下移,T波倒置。,右心室肥厚,（一）右心室肥厚的心电图诊断标准 1) V1导联的高R波（R/S 1）, Rv1 0.

7、5mV。 2) Sv51.05mV（重症可1.2mV）。 3) aVR导联R/S或R/q1（或R0.5mV）。（二）心电轴右偏。（三） V1V4导联 ST段下移和T波倒置双向; V5、V6、I 和aVL 导联深的 S 波。,心电图特点:Rv1 0.5mV 、P波0.25mV、电轴右偏V1 V3导联T波倒置,心电图诊断:右心室肥厚右心房扩大,1)心内膜下缺血：T波呈对称性，高而直立；（前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联出现高大的T波； 下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向T波。）2)透壁性或心外膜心肌缺血或损伤： 出现与正常方向相反的T波。 （T波倒置深而对称，强烈地 提

8、示心肌缺血，称冠状T。）,心肌缺血,不稳定性心绞痛患者： ST波段下移及T波倒置,胸痛患者，伴一过性的 ST段抬高，通常见于冠脉痉挛性 (变异型或 ) 心绞痛。,1）缺血型改变：T波异常。2）损伤型改变：主要为ST段抬高； （急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少2个导联的ST段抬高）。3）坏死型改变：病理性Q波或QS波，被认为是心肌梗死可靠的诊断依据； （即Q波增宽0.04s、加深同一导联1/4R波） 。,急性心肌梗死,下、侧壁心肌梗死：、aVF及V5、V6导联ST段抬高 I、aVL、V1、V2的ST-T波改变。,心肌梗死心电图的演变过程,左前降支动脉病变,右冠状动脉或回旋支远端病变,回旋

9、支近端病变,陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置（超声心动图显示左心室壁瘤）,急性下壁心肌梗死伴右心室梗死,右胸导联电极的放置,心律失常分类,1）窦性心律： P波规律出现； P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；2）心率100次/分称为窦性心动过速,窦性心动过速,1）窦性心律： P波规律出现； P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；2）心率60次/分称为窦性心动过缓,窦性心动过缓,严重的窦缓(心率0.12s为窦性心律不齐。,窦性心动不齐,窦房阻滞,窦房阻滞（停搏时间为P-P间期的 2倍）,窦性停搏4.4s后产生交界性逸搏,1）表现无P波的长的停搏，2）停搏时

10、间与P-P周期长度无倍数关系。,窦性停搏,心电图特征：持续性窦性心动过缓0.12s； 大多数代偿间期不完全； P后可无QRS波（房早未下传）； P下传可引起QRS波曾宽（房早伴室内差传）.,交界性早搏,心电图特点： 提前出现QRS-T波（无P波）、 其形态与窦性下传基本相同； 可有逆行P波可在QRS波之前（P-R间期0.12s）或QRS波之后（R- P 0.12s、 4）T波与QRS主波方向相反； 5）代偿间期完全。,室性早搏三联律：两次窦性心律与1次室性早搏交替出现，连续出现三组以上。,1组,2组,3组,主要包括三种类型： 房性心动过速（Atrial Tachycardia AT），心房率1

11、50-250bpm；心房扑动（Atrial Flutter AF），心房率250-350bpm；心房颤动（Atrial FibrillationFlutter Af），心房率350-600bpm；,3）快速性房性心律失常,房性心动过速心房肌肉的异常兴奋灶所致，产生频率为150250次分；异常的P波形态与异位起搏点有关；心室率依赖房室阻滞的程度，但当发生1：1阻滞时，心室率可以很快；压迫颈动脉窦和使用腺苷增加房室传导，可以帮助诊断。,多形性房速,快速性房性心律失常,房速伴2：1阻滞（注意逆性P波）,快速性房性心律失常,地高辛中毒患者房速伴2：1阻滞,快速性房性心律失常,心房扑动是右心房内的折返环

12、伴左心房继发性激活所致。心电图上可见频率为300次分的F波（250350bpm），在V1和下壁导联可见宽的、锯齿样的波。心室率与房室结传导功能有关。典型的2：1阻滞（心房率比心室率）可使心室率为150次分。,快速性房性心律失常,心房扑动通常为右心房单个折返环所致（上图 ）；房扑表现为明显的F波（下图）,房性心律失常,心房扑动的节律条（频率150次分）,快速性房性心律失常,心房扑动（150次分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后扑动波显示出来）,快速性房性心律失常,不等比下传的房扑,快速性房性心律失常,心房颤动： 为最常见的心律失常，总发病率11.5%，发病率随年龄的增加而增加，70岁以上者达10；房颤

13、由心房肌肉局部多个折返环或“细小的波”引起。快速的起搏刺激可以诱发。心房颤动的心电图特征为：P波消失、代之以细小的f波（频率350 600次分）；心室率极不规则。 心室率快慢依靠房室传导的程度。房室传导正常时，心室率为100180次分之间。心室越率慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正在服用药物，如地高辛。,快速性房性心律失常,V1导联的房颤波,快速性房性心律失常,心房颤动的节律条,快速性房性心律失常,4）预激和室上速,室上性心动过速PSVT（Paroxysmal Supraventricular Tachycardia）房室结内或房室之间存在功能和解剖均完全不同的传导通路（一条通路相对传导快、

14、不应期较长；另一条则传导慢、不应期短）。PSVT发作特点：突然发作、突然中止；频率一般在160-250bpm；节律快而规则，QRS波一般不宽（伴束支阻滞、室内阻滞或旁道前传时QRS波变宽）。分为房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（ANRT）。,预激和室上速,房室结折返性心动过速显示慢和快传导经路、最终均通过房室结和His束的下半部分到最后常见的通路,预激和室上速,心房早搏脉冲进入快径路不应期，允许传导仅到达慢径路（左）。脉冲到达His束时，快径路可能恢复，允许后向传导至心房、所致的“环形运动” 产生慢快性房室结折返性心动过速（右）,预激和室上速,预激综合征存在Kent束为心

15、房和心室电传导提供通路,预激和室上速,顺向性（左）和逆向性（右）房室折返性心动过速的机理,预激和室上速,快慢型房室结折返性心动过速被称为长RP心动过速、较难与房速鉴别。,预激和室上速,顺向性房室折返性心动过速（左）清楚地显示QRS之后的逆性P波。预激综合征患者逆向性房室折返性心动过速显示宽QRS波（右）。,预激和室上速,预激综合征旁道（Kent束）直接连接心房和心室，是由胎儿发育过程中房室没完全性分离所致。旁道可以在房室沟之间的任何部位。10患者不止一条旁道。旁道允许折返环形成，根据房室结或旁道哪一个作为前向传导，产生宽或窄的QRS波心动过速。心电图特征窦性心律时，心房冲动通过旁道而不经过房室

16、结迅速传导至心室肌，结果使PR减轻缩短。冲动进入非特殊分化的心肌、心室初始除极变慢（为R波的起始部分），心电图上产生特征性的delta 波。这种慢的除极被正常的传导系统除极迅速取代，其余的QRS相对正常。,预激和室上速,窦性心律时，旁道产生一个短的PR间期和 delta波,预激和室上速,预激综合征A型（ V1导联的R波主波向上）预激综合征B型（ V1导联为负相的QRS波）,预激和室上速,预激综合征伴房颤的危害 无旁道患者，房室结可以保护房颤发生时极快的心房率对心室的不良影响。而预激综合征患者，心房脉冲可以通过旁道、使心室预先激动、产生delta 波和宽QRS波。心电图的特征性表现为频率快、节律

17、极不规则的宽QRS波性心动过速（可能偶尔伴窄的QRS波）。某些患者，旁道可使极快的频率传导下去，结果造成极快的心室率（可超过300次分），可恶化为心室颤动的危险。,预激和室上速,预激综合征合并心房颤动,预激和室上速,预激综合征合并心房颤动,预激和室上速,5）快速性室性心律失常,室性快速性心律失常主要包括：室性心动过速（Ventricular Tachycardia VT）；非阵发性室性心动过速（Nonparoxysmal VT）；逆转性室性心动过速（Torsade de point TDP）；多形性室性心动过速（Multiple-morphism VT）；心室扑动和心室颤动（Ventricul

18、ar Fibrillation）,室性心动过速显示除极波的方向异常，造成电轴异常。,快速性室性心律失常,非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）,快速性室性心律失常,单形性和多形性室性心动过速,快速性室性心律失常,QRS波很宽的室性心动过速,快速性室性心律失常,分枝性心动过速伴窄QRS波,快速性室性心律失常,aVR 导联单形性室性心动过速发作时电轴发生改变,快速性室性心律失常,单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的P波）,快速性室性心律失常,夺获波,快速性室性心律失常,融合波,快速性室性心律失常,负向同性性90岁老年女性充血性心力衰竭伴室速,快速性室性心律失常,正向同向性,快速

19、性室性心律失常,分枝型室速（注意：右束支阻滞并电轴左偏）,快速性室性心律失常,右室流出道性心动过速,快速性室性心律失常,Torsades de pointes,快速性室性心律失常,多形性室速恶化成心室颤动,快速性室性心律失常,单形性室速显示电轴向右偏40 （主要均为正相同向性）,快速性室性心律失常,6）房室和室内传导阻滞,房室传导阻滞（Atrioventricular Block AVB）：房室传导可以延缓、部分被阻滞或完全被阻滞（分为I、II和III度阻滞）。 束支传导阻滞（Bundle Branch Block BBB）：束支以及分枝阻滞：His束分为左和右束支。左束支分为左前和左后分支。

20、传导系统的任何结构阻滞均产生特征性心电图改变。,I度房室传导阻滞（Atrial ventricular block I-AVB）表现为P-R间期延长（0.2s）,房室和室内传导阻滞,II度房室传导阻滞（II-AVB）,为心房和心室间歇性不能传导，某些P波后面无相应的QRS波。II度阻滞分为3型： 莫氏I型阻滞（ 文氏现象）常发生在房室结水平，使心房的冲动间断性的不能传到心室。最初PR间期正常、继后逐渐延长、直到最终的房室传导完全被阻滞，P波后面没有相应的QRS波。重复下一个周期。,房室和室内传导阻滞,莫氏I 型阻滞（文氏现象）,房室和室内传导阻滞,莫氏II 型阻滞相对少见，但更可能有症状，P波

21、短阵性的不能下传。PR间期固定（可以为正常或延长）。阻滞常发生在束支水平，常宽QRS波2:1房室阻滞，要分类是困难，通常为文氏型的变异。每3、4 或更多P波后面仅出现一个QRS波被认为是高度房室阻滞。,莫氏II 型阻滞：为下壁心肌梗死的并发症。PR间期固定、P波前后无下传。,房室和室内传导阻滞,III度阻滞：心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完全无关。P波与QRS波无关、心房率超过心室率。,III度阻滞：His束起搏产生窄的QRS波（ 上图 ）、而更远起搏点产生宽QRS波（下图 ）。箭头表明P波。,房室和室内传导阻滞,急性心肌梗死伴完全性房室阻滞,房室和室内传导阻滞,束支传导阻滞（Bun

22、dle Branch Block BBB）His束分为左和右束支。左束支分为左前和左后分支。传导系统的任何结构阻滞均产生特征性心电图改变。 右束支阻滞（Right Bundle Branch Block RBBB）右束支发生阻滞，使右心室的除极延迟。而左心室除极正常，因此QRS初始部分是正常的。除极波通过非特殊分化的组织扩散到右心室，从左到右方向右心室除极缓慢。由于左心室除极是完全的、而右心室除极向量不能拮抗之。因此QRS的后半部分是正常的、右胸前导联出现明显的、较迟的R波、左胸前和肢体导联出现终末S波，这种终末偏移是宽的、模糊的。 异常除极造成复极改变、引起右胸导联ST-T改变。,房室和室内

23、传导阻滞,右束支阻滞显示除极波通过非特殊分化的传导阻滞传到右心室,房室和室内传导阻滞,右束支阻滞的诊断标准 QRS波 0.12 s V1或V2为R 波 I、V5和V6导联宽的S波 相关的特征 右胸导联ST段下移和T波倒置,房室和室内传导阻滞,右束支阻滞,房室和室内传导阻滞,左束支阻滞（Left Bundle Branch Block LBBB） 最常见的病因为冠心病、高血压性心脏形波或扩张型心肌病。无器质性心脏病者罕见有左束支阻滞。左束支由左前降支（左冠状动脉的一个分支）和右冠状动脉供血。因此存在左束支阻滞的患者一般存在严重心肌病变。24的急性心肌梗死患者可有左束支阻滞，通常与前壁梗死有关。正

24、常心脏，室间隔除极是从左到右，导致左胸导联的Q波（间隔Q波）。左束支阻滞，室间隔的除极方向发生改变，间隔Q波消失、被R波代替。左心室除极延迟、使QRS波时相0.12 s 。异常的室间隔除极导致继发性复极改变、引起R波为主的导联继发性的ST段下移和T波倒置。因此QRS波和ST-T方向相反。,房室和室内传导阻滞,左束支阻滞显示除极方向从右向左,房室和室内传导阻滞,左束支阻滞的诊断标准 QRS 波 0.12s I、V5和V6导联宽度R波V5和V6无Q波相关的特征 ST段下移和T波倒置与QRS的主波方向相反（适当的协调一致性）。胸导联R波变小预后差（Poor R wave progression ）

25、V5和V6导联呈 RS波，而不是单向波。 电轴左偏常见但也可不偏。,房室和室内传导阻滞,左束支阻滞STT改变与主波方向相反 （注意V1V3导联ST段抬高）,房室和室内传导阻滞,左束支阻滞,房室和室内传导阻滞,分枝阻滞 ：左前和左后分枝阻滞产生部分阻滞。左前分支阻滞的特征为：额面电轴更偏左（异常的电轴左偏）而无下壁心肌梗死或电轴左偏的其他原因。左后分支阻滞的特征为：额面电轴 90而无电轴右偏的其他原因。 双束支阻滞为右束支阻滞加左前或左后分枝阻滞。心电图表现为右束支阻滞伴电轴左偏或右偏。,房室和室内传导阻滞,三束支阻滞（右束支阻滞、左前分支阻滞和I度房室阻滞）,房室和室内传导阻滞,右束支阻滞伴左

26、前分支阻滞是最常见的双束支阻滞。左后分支阻滞相当少见、对损伤的抵抗力更强。因此右束支阻滞伴左后分支阻滞很罕见。当双束支阻滞伴I度房室阻滞为三束支阻滞。如果所有的分枝均出现完全性功能阻滞，完全性心脏阻滞随之发生。,房室和室内传导阻滞,高钾血症系列改变,其他心电图异常,肾功能衰竭伴高钾血症治疗的系列改变（随血钾浓度下降的心电图改变） 血钾 9.3mmol/L很宽的QRS 波 (A)；血钾7.9mmol/L宽QRS波伴尖的T波和P波消失(B)；血钾 7.2mmol/LQRS波进一步变窄和T波减小(C),其他心电图异常,血钾浓度8.4mmol/L的宽QRS心动过速（A）；治疗后QRS波变窄伴尖的T波（B）,其他心电图异常,左：低钾血症所致的心电图改变的模式图。右： 血钾浓度为2.5mmolL时，心电图显著的U波（A）血钾浓度为1.6mmolL时宽大的U波伴ST段下移、平坦的T波（B）,其他心电图异常,低钙血症（血钙浓度4mmol/L）患者QT间期缩短,其他心电图异常,蛛网膜下出血患者巨大的倒置T波和QT间期延长,其他心电图异常,