普外科病历范文.doc

1、- 1 -普外科病例摘要XXX，女性，50 岁。主诉：进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重 12 小时。现病史：两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴有恶心。自服抗生素后无明显好转，12 小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热，体温 38。5，故急诊来院。病后无咳嗽、咯痰，大小便如常。既往史：既往经常有“ 心口痛 ”病史，未经诊治。个人史：无烟酒嗜好。家族史：家庭其他成员无特殊疾病记载。体格检查：体温 38。5，脉搏 98 次/分，血压 120/75MMHG，呼吸 20 次/ 分急性痛苦病容，发育正常，营养中等，皮肤巩膜无黄染。锁骨上淋巴结无肿大。气管

2、居中，胸廓无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。心率 98 次/ 分，心界不大， 节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹部见外科情况。脊柱四肢无畸形。双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。外科情况：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间，移动性浊音阴性，无振水音。肠鸣音无异常。肛 门指诊未见 异常。辅助检查：血常规：WBC18。0X109/L。腹部 B 超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。胆总管直径 0。9CM。胆囊明显增大，13CMX7 。5CM2，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见 1。5CM 的 强

3、回声光团伴后方声影。腹部 X 线检查：未见膈下游离气体，无液气面。初步诊断：急性胆囊炎- 2 -诊断依据 右上腹突发剧烈疼痛，阵发性加剧，伴有右肩背部放散痛。寒 战、发热，体温38。5。右上腹触到肿大胆囊，墨菲氏征阳性。B 超显 示胆囊明显增大 13X7。5CM2，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见 1。5CM 强回声光团，其后可见声影。鉴别诊断胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史，发病有季节性。一般穿孔前有上腹痛加重病史，并突然呈刀割样疼痛。体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张，腹膜刺激征较重， X 透视下可见膈下游离气体，腹穿可抽出混浊性液体。急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史，上腹疼痛剧烈并

4、向腰背部放散。腹部体检可有上腹压痛、肌紧张。 B 超检查可有胰腺形 态的变化。血、尿淀粉酶升高，腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。进一步 检查血、尿淀粉酶。CT。治疗原 则抗炎治疗同时急诊行胆囊切除术。胆石症病例摘要患者，男性，38 岁。主诉：突发上腹部疼痛 2 天，发热、黄疸 1 天。现病史：2 天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛， 阵发必珈剧，- 3 -向右肩及右后背部放散，疼痛时伴有恶心、呕吐，呕吐物 为胃内容物。曾在当地医院静点“消炎 药” （用药不 详），未 见明显好转。一天前出现寒战、发热，体温达39。左右，并出现皮肤巩膜黄染，尿色如桔汁状，故来我院诊治。既往史：既往有

5、右上腹疼痛发作史。个人史：有烟酒嗜好。家庭史：家庭成员无类似疾病记载。体格检查：体温 39。5，脉搏 96 次/分，呼吸 24 次/分，血压 120/MMHG。急性痛苦病容，表情淡漠，巩膜黄染，皮肤黄染。双肺叩诊无异常，听诊未闻及干湿啰音。心界不大，心律齐，心率 96 次/分，各瓣膜区无杂音。腹部见外科情况。脊柱、四肢无畸形。双膝腱反射存在。克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。外科情况：腹平坦，腹式呼吸减弱。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性。右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。肝区叩痛阳性，肝浊 音界位于右锁骨中线第 4 肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。辅助检查：血常规：WBC18。5X109/

6、L，中性粒 细胞 85%，淋巴细胞占 15%，T-BIL78UMOL/L。（参考值 320UMOL/L），D-BIL58UMOL/L（参考值07UMOL/L），I-BIL20UMOL/L（参考值 313UMOL/L）。腹部 B 超肝脏增大，肝内胆管 扩张。胆总管直径 2。0CM，胆总管未端可见 2个强回声光团，直径分别为 2。3CM 及 2。0CM，后方伴声影。胆囊增大10X6CM。腹部 X 线透视右侧膈肌明显增高，无隔下游离气体，未见液气面。初步诊断：胆总管结石诊断依据 突发上腹剧痛 2 天，寒战、发热、皮肤巩膜黄染 1 天。- 4 -体检右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，胆囊增大。化验白细胞增高

7、，总胆红素、直接胆红素均增高。B 超示胆 总管扩张，胆总管末端探及 结石回声。鉴别诊断壶腹周围癌病人可有明显黄疸和隐痛，但一般皮肤巩膜黄染在先，而且是进行性加重，疼痛一般是右上腹胀痛不适，无胆 绞痛和寒战、高 热。B 超和 CT检查可发现胰头部占位或胆总管末端占位，有助于诊断。胃十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史，发病有季节性。一般穿孔前有上腹痛加重病史，并突然刀割样疼痛。体检全腹压痛、反跳痛及肌 紧张，腹膜刺激征较重。X 线透视 下可见膈下游离气体，腹穿可抽出混浊性液体。急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史，上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。腹部体检可有上腹压痛、肌紧张。 B 超检查可有

8、胰腺形 态变化。血、尿淀粉酶升高，腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。进一步 检查血、尿淀粉酶、尿常规。腹部平片。腹部 CT。治疗原 则抗炎症治疗同时急诊手术。思考题：CHARCOT 三联征是什么？本病的主要病因是什么？第 28 节 急腹症消化道穿孔- 5 -病例摘要XXX，男， 40 岁。主诉：间断发作性上腹疼痛 8 年余，近一周加重，突发性上腹刀割样痛 6 小时。现病史：8 年前经常出现上腹隐痛不适，以饱食后加重，每年的春秋季好发，曾 诊断为胃溃疡，服用胃药疼痛可缓解。 6 小时前饱食后突感上腹部剧痛，呈持 续性刀割样，向右肩及背部放散，恶心未呕，上腹部疼痛自上转移至右下腹，很快感到全腹痛，现自

9、觉发烧，发病后未排大小便。既往史：否认肝炎、结核等传染病史。个人史：生于本地，嗜酒每日 12 两。家族史：其父患胃溃疡病史 10 年，家族其他成员无特殊记载。体格检查：体温 37。5，脉搏 112 次/分，呼吸 20 次/分，血压 90/60MMHG。急性痛苦病容，面色苍白，被动体位。皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩 诊 清音，听诊无异常。心界叩诊不大，心率 112 次/分，心律齐，各瓣膜区未听到杂音。腹部见外科情况。四肢无畸形。双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基征阴性。外科情况：腹胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛，反跳痛及肌紧张。压痛以

10、上腹部为著，腹部呈板状硬。肝脾未触及，肝浊音界未叩出，肝区无叩击痛。移动性浊音阳性，无振水音，听诊肠鸣音消失。辅助检查：血常规 WBC15。0X109/L，中性粒 细胞 80%，淋巴细胞占 20%，血淀粉 酶128 温氏单位。腹部 B 超示腹部可见液性暗区。右下腹穿刺抽得黄色混浊液体约 5ML。初步诊断：胃溃疡急性穿孔- 6 -感染性休克诊断依据 间断发作性上腹疼痛 8 年余，近一周加重，突发性上腹刀割样疼痛 6 小时。体温37。5，脉搏 112 次/分，血压 90/60MMHG。全腹 压痛、反跳痛及肌紧张，压痛以上腹部为著，全腹呈板状硬。肝浊音业余时间消失，腹部移动性浊音阳性。白细胞增高。腹

11、部 B 超可见液性暗区，腹穿抽出黄色混 浊 液体 5ML。鉴别诊断急性胰腺炎相似之处为突发性上腹剧烈疼痛，血压下降、面色苍白、脉 细数，伴有呕吐。但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹，早期腹膜刺激体征一般不明显。 发病前有暴饮暴食史，检查时没有气腹征，且血淀粉酶测定超过 256 温氏单位。急性阑尾炎胃十二指肠穿孔是内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹疼痛和压痛，可与阑尾炎相混淆，但急性 阑尾炎一般没有溃疡穿孔那么严重，起病时逐渐加重，不伴休克体征，也无气腹征。进一步 检查腹部 X 线检查肺下游离气体。血尿淀粉酶。治疗原 则立即行急诊手术治疗。手术前积极抗休克对症治疗。思考题：手术治疗应采取何种术式

12、？术后可能出现的并发症有哪些？急性胰腺炎病例摘要XXX，男， 28 岁。- 7 -主诉：饮酒后上腹部疼痛 5 小时。现病史：5 小时前于聚餐大量饮酒后，感到上腹部偏左不适，既而出现疼痛，呈刀割样，放散至左肩背部，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，含有胆汁样物，无咖啡样液。共呕吐 2 次，呕吐后腹痛不缓解，并感腹痛逐渐扩散至全腹，逐渐出现腹胀，发热，无寒战，无手足麻木感，因而来院就诊。发病后，有少量排气、排便，腹胀加剧后排气、排便停止，尿少而黄。既往史：既往健康，否认肝炎、结核等传染病史。个人史：有饮酒嗜好，每日 23 两，吸烟每日 20 支左右。家族史：家族其他成员无特殊病史记载。体格检查：体

13、温 38。5，脉搏 90 次/分，呼吸 28 次/分，血压 120/80MMHG。急性痛苦病容，神志清，抬入病房，被动体位。皮肤巩膜无黄染。心肺检查无明显异常。四肢无畸形，双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基征阴性。外科情况：腹胀明显，未见胃肠型。全腹 压痛、反跳痛、肌紧张阳性，肝区无叩痛，肝浊音界位于右锁骨中线第 5 肋间，听诊肠鸣音减弱消失。辅助检查：血常规 WBC12X109/L。腹部 X 线检查见小肠及旨肠均积气，并可 见数个小液气平面。腹部 B 超检查肝胆未见异常，胰腺弥漫性 肿大，呈弱回声，边缘轮廓不规则、不清。腹部可探及液性暗区。CT 检查示胰腺弥漫性肿大，密度不均匀，边界模

14、糊，胰周脂肪间隙消失，胰周积液。腹穿液外观呈血性混浊，且可见脂肪小滴，腹穿液淀粉酶测定为 512 温氏单位。初步诊断：急性出血性坏死性胰腺炎- 8 -诊断依据 大量饮酒后 5 小时感到上腹部偏左不适，继而出现刀割样疼痛。全腹胀，压痛、反跳痛阳性，腹部移 动性浊音阳性。WBC 增高 12X109/L，腹部B 超检查 ：胰腺增大， 边缘 回声不清，腹部可探及液性暗区。腹部 CT 检查：胰腺弥漫性肿大，胰周脂肪 间隙消失。腹部穿刺抽出血性混浊液，淀粉酶测定为 512 温氏 单位。鉴别诊断 急性胆囊炎、胆石症、胆绞痛这几种疾病均有寒战、高 热，MURPHY征阳性、胆囊肿大之表现。 胃十二指肠急性穿孔溃

15、疡前几天史，腹肌呈板状硬，肝浊音区缩小或消失，膈下游离气体。 急性肠梗阻阵发性腹痛，听诊有气过水音和金属音，肠腔有气液面、闭袢影像等。 急性肾绞痛阵发性绞痛，腰部为重。向下腹、腹股沟和阴部放射。腹肌软。且伴有血尿、尿频、尿痛。 急性胃肠炎有饮食不洁史。阵发性腹痛伴恶心、呕吐、腹泻，腹肌软。无明显触痛，肠鸣音亢进或正常。 冠心病发作胸闷、胸痛，向颈部和左上臂放射。腹部无体征。心电图异常表现。进一步 检查血、尿淀粉酶。心电图。立位腹平片。- 9 -治疗原 则手术疗法清除坏死组织，灌洗引流。术后消炎、对症治疗及抗胰酶治疗。思考题：本病的病理类型临床如何判定？急性胰腺炎常见的病因有哪些？粘连性绞窄性肠

16、梗阻病例摘要XXX，男， 32 岁。主诉：腹部阵发性绞痛 1 天，持续性疼痛 4 小时。现病史：1 天前无任何诱因出现腹部阵发性绞痛，位置不固定，疼痛时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃肠内容物，混有胆汁，无 粪臭味。伴有轻度腹胀，有少量排气、排便。曾在当地医院就诊，X 线检查见腹腔肠管轻度积气，未见液气面，故给予抗炎、解痉、止痛治疗。 4 小时前病人腹痛呈持续性加重，呕吐频繁，呕吐物混有暗红色血性液体，且伴有明显口渴、 头晕、心悸症状。肛门排气排便停止。既往史：10 年前因腹外伤行脾切除术。个人史：出生于当地。无烟酒嗜好。家族史：家族成员无特殊病史记载。体格检查：体温 37。5，脉搏 100 次/分

17、，呼吸 28 次/分，血压 90/60MMHG。急性痛苦病容，表情淡漠，尚能正确回答提问。皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。气管居中。双侧胸部呼吸运动对称，双肺听 诊无异常。心界不大，心率 100 次/ 分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹部 见外科情况。四肢无畸形，双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基征阴性。外科情况：腹膨隆，右中腹部可见肠型，全腹 压痛，并有肌紧张及反跳痛。肝浊音- 10 -界位于右锁骨中线第 5 肋间。移动性浊音可疑阳性。肠鸣音减弱，直 肠指诊未发现异常。辅助检查：血常规 WBC15X109/L尿常规 WBC12 个/HP。血 NA+130MMOL/L，血 CL90

18、MMOL/L，HCO316MMOL/L，血淀粉酶 64 温氏单位。腹部 X 线可见腹腔内有多个液气面，呈 阶梯状，液面直径最大约 5 厘米。腹部 B 超显示肠间可见液性暗区。初步诊断：粘连性绞窄性肠梗阻诊断依据 既往腹部手术病史 10 年，腹部阵发性绞痛 1 天，持续性疼痛 4 小时伴排气排便停止。腹膨隆，右中腹部可见肠型，全腹 压痛，反跳痛及肌紧张。移动性浊音可疑阳性，肠鸣音弱。化验检查 WBC15X109/L，血 NA+130MMOL/L，血 CL90MMOL/L，HCO316MMOL/L。X 线透视可见多个液气面。鉴别诊断 胃十二指肠溃疡急性穿孔病人多数有较长胃十二指肠溃疡病史，穿孔前溃疡症状加重。最主要的症状是突发性腹痛，非常强烈，呈刀割样，从上腹部很快波及全腹，体检全腹板状硬，一般腹部无包块，腹穿可抽出胃内容物或混浊样胃肠液。腹部 X 线透视可见膈下游离气体，可协助诊断。 急性胰腺炎常有胆道系统病史或暴饮暴食病史，主要症状是腹