肺栓塞抗凝老问题,新选择.pptx

1、肺栓塞（PE）抗凝 老问题，新选择,L.CN.MKT.05.2017.2553,目录,1,我国PE负担沉重，发病率逐年增加,2,3,VTE是患病率和死亡率均位居前三的心血管疾病,人/10万,1 Aaron M, et al. Circ Res. 2016;118:1340-1347； 2 Lancet 2016; 388: 306073,2016年柳叶刀发表的一项综述,2016年发表的一项美国的研究纳入全球疾病负担报告、系统性综述和近期发表的关于血栓栓塞类疾病流行病学、负担、伤残调整生命年的文献的相关数据，探索血栓栓塞类疾病的现状,注：VTE，静脉血栓栓塞症,无明显诱因1/350%,手术15%

2、,制动15%,肿瘤20%,VTE包括DVT和PE，PE约占全部VTE的1/31,PE是VTE最严重的表现形式，越来越引发临床关注,1 Cardiovasc Diagn Ther 2016;6(6):570-581；2 Open Access Emergency Medicine 2016:8 8795,VTE：静脉血栓栓塞症；DVT：深静脉血栓形成；PE：肺栓塞,近年来，我国PE发生率呈现逐年上升趋势,中国VTE防治协作项目(NCPPT)，该项于19972008年进行的注册研究，覆盖60家三甲医院，纳入18206例18岁的PE患者.,年份,PLoS ONE 6(11): e26861,PE具有

3、较高死亡和复发风险,发病后时间,比例（%）,比例（%）,发病后时间,1 J Thromb Thrombolysis (2016) 41:314；2 中华心血管病杂志, 2016,44(03): 197-211.,2016年J Thromb Thrombolysis的一项梅奥John AH等发表的研究回顾分析了PubMed, Medline中VTE大型研究，探索VTE的流行病学现状,急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)数据,目录,1,我国PE负担沉重，发病率逐年增加,2,3,指南：抗凝能有效降低PE患者死亡和复发风险,In patients with acute PE, anticoag

4、ulation is recommended, with the objective of preventing both death and recurrent symptomatic or fatal VTE.急性PE患者推荐抗凝治疗，以防止早期死亡和症状性或致死性VTE复发2014 ESC肺栓塞诊断和管理指南,1 Konstantinides SV, et al. Eur Heart J. 2014 Nov 14;35(43):3033-69, 3069a-3069k.2 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组. 中华心血管病杂志. 2016;44(3):197-211.3 Clive K

5、earon, et al. Chest. 2016 Oct;150(4):988.,抗凝是VTE治疗的重要环节,抗凝降低80%90%的VTE再发风险，年大出血风险约为1%3%,Lancet 2016; 388: 306073,注：DOAC，直接口服抗凝药物,PE传统抗凝方案疗效确切，但局限性大,1 Steven B，et al. Adv Ther 2010;27(9):623-633.2 Witt DM, et al. J Thromb Haemost. 2010;8(4):744-9.,PE传统抗凝方案*,70%华法林治疗的患者出院前INR不达标,出院前，60.1%的患者INR3.0，仅30

6、%患者INR达标,回顾性分析我国两大城市中两家三甲医院的住院电子病历数据(共包括190万患者数据)，纳入2010年1月至2013年6月间的1047例VTE相关住院患者，对369例采用华法林治疗的患者进行分析，其中90.8%的患者住院期间至少有一次INR检测,Wu EQ, et al. Pharmacoeconomics. 2014;32(3):305-13.,60.1%,30.0%,9.9%,INR3.0出血或死亡风险增加,51.2%的PE患者出院时INR未达标,一项Thromb Res杂志发表的研究，从两家大型区域教学医院和一家抗凝门诊纳入86例接受抗凝治疗的急性PE患者，分析患者出院时IN

7、R的达标情况和出院时INR达标或未达标两组的差异,Thromb Res. 2010 Dec;126(6):481-5.,所有PE患者平均INR达标时间为9.66.5天与出院时INR达标PE患者相比，51.2%的未达标患者更年轻，病情较轻，住院时间更短，达标需要时间更长PE患者INR首次达标后随访3个月的INR监测过程中，64%至少有1次INR2.0，而出现INR不达标时，临床并不重启LMWH治疗,临床需要更 简便 高效 安全 的抗凝,简便（无需监测INR，依从性更好）,高效（疗效稳定）,安全（更低出血风险）,ACCP10全面比较NOAC和传统抗凝后，推荐PE患者优先选用NOAC,ACCP 10

8、,不合并肿瘤的DVT或PE患者，长期（个月）抗凝，建议使用NOAC，优于VKA。（Grade 2B）,CHEST 2016; 149(2):315-352,目录,1,我国PE负担沉重，发病率逐年增加,2,抗凝能有效降低PE患者的死亡和复发风险NOAC为PE抗凝提供新选择,3,利伐沙班，PE患者简便有效稳妥的单药抗凝选择,利伐沙班开启抗凝新Xa代,利伐沙班: 全球第一个口服直接Xa因子抑制剂,Mantha S,et al.Clin Pharmacol Ther.2013;93(1):68-77.,口服，生物利用度高快速起效治疗窗宽，无需监测INR食物药物相互作用少,快速起效，与低分子肝素相当,a

9、 自基线变化（ng/ml 依诺肝素）b 依诺肝素40mgc 拜瑞妥10mgKubitza D. et al. Clin Pharmacol Drug Dev. 2013;2(3):2707.,拜瑞妥无需注射,众多研究一致探索利伐沙班治疗PE的疗效与安全性,REMOTEV,随机，开放，事件驱动的非劣效性研究,EINSTEINPE Investigators, Bller HR, et al. N Engl J Med 2012; 366:1287-97.,预定疗程 3, 6 或 12 月,Oral Rivaroxaban for the Treatment of Symptomatic Pulm

10、onary Embolism口服利伐沙班用于治疗症状性肺栓塞的研究,利伐沙班用于PE患者的疗效与传统治疗方案相当,EINSTEINPE Investigators, Bller HR, et al. N Engl J Med 2012; 366:1287-97.,ITT人群,各亚组症状性复发性PE发生率均与传统治疗相当,EINSTEINPE Investigators, Bller HR, et al. N Engl J Med 2012; 366:1287-97. Supplementary Appendix.,ITT人群,利伐沙班显著降低PE患者大出血发生率51%,EINSTEINPE I

11、nvestigators, Bller HR, et al. N Engl J Med 2012; 366:1287-97.,安全性评估人群,HR=0.49（95%CI 0.31-0.79）；P=0.003,中国人群无需调整剂量，疗效、安全性与全球一致,对EINSTEIN DVT和EINSTEIN PE这两项设计完全一致的随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究进行汇总分析，共包括全球的8282例急性DVT或急性肺栓塞患者，其中中国亚组为439例患者。主要疗效终点为VTE复发率，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血,VTE复发率(%),拜瑞妥VTE复发率与传统抗凝方案相当,HR=1.04; 9

12、5%CI (0.36-3.0),Wang Y, et al. Thromb J. 2013 Dec 16;11(1):25.拜瑞妥治疗PE适应症在中国尚未获批,大出血发生率(%),拜瑞妥组无大出血事件发生,中国亚组 n=439,众多研究一致探索利伐沙班治疗PE的疗效与安全性,REMOTEV,Ageno W, et al. Lancet Haematol. 2016;3(1):e12-21.,一项前瞻性、非干预性、队列研究,研究目的: 在真实临床实践中收集利伐沙班和标准治疗方案用于治疗急性DVT(合并或未合并PE)的研究数据研究人群：2012年6月26日至2014年3月31日间，纳入来自19个欧

13、洲国家、加拿大及以色列的5142例患者,研究者在首次访视、1个月时及之后的每个季度访视一次,最终评估,利伐沙班 3 个月,标准方案抗凝，如LMWH/磺达肝癸钠，桥接VKA；或胃肠外给药抗凝 3个月,抗凝药物的种类、剂量和疗程, 均由主诊医师决定,(治疗结束后1个月),主要终点：大出血事件症状性复发性VTE全因死亡次要终点：主要心血管不良事件 患者报告的治疗满意度医疗资源利用度药物转换或停药的原因不良事件,入选标准：男性或女性、年龄18岁急性DVT*患者，具有长期抗凝( 3个月)指征随着利伐沙班PE治疗适应症获批，DVT合并PE的患者允许纳入该研究排除标准：单纯PE患者 其他排除标准与当地产品信

14、息一致,Ageno W, et al. Lancet Haematol. 2016;3(1):e12-21.,结果再次验证利伐沙班确证的疗效和安全性,利伐沙班XALIA研究2,1 N Engl J Med 2012;366:1287-97.2 Ageno W, et al. Lancet Haematol. 2016;3(1):e12-21.,事件发生率 (%),利伐沙班EINSTEIN-PE研究1,利伐沙班减少患者的住院时间,利伐沙班更优,标准治疗更优,*仅计算了住院患者的平均住院时间； 基于对数转换的数据方差分析,Ageno W, et al. Lancet Haematol. 2016;

15、3(1):e12-21.,众多研究一致探索利伐沙班治疗PE的疗效与安全性,REMOTEV,International Journal of Cardiology 226 (2017):103109.,利伐沙班显著降低VTE再发、大出血和全因死亡,REMOTEV是一项前瞻性、非干预性研究，连续纳入2013年9月至2015年7月接受口服利伐沙班（61.2%）、VKA（22.1%）或注射肝素/磺达肝癸钠（15.9%）治疗至少3个月的499例症状性VTE患者，随访6个月，比较利伐沙班与VKA在症状性VTE人群中的疗效与安全性。PEDVT的患者比例为87.8%。,VTE再发、大出血、临床相关非大出血和全

16、因死亡组成的复合终点,65%,International Journal of Cardiology 226 (2017):103109.,REMOTEV：在症状性VTE人群中，与传统抗凝相比,REMOTEV结果再次验证利伐沙班确证的疗效和安全性,事件发生率 (%),利伐沙班EINSTEIN-PE研究1,利伐沙班REMOTEV研究2,1 N Engl J Med 2012;366:1287-97.2 International Journal of Cardiology 226 (2017):103109.,*ITT人群,与传统治疗相比，PE患者认为利伐沙班单药治疗，无需监测、较少药物相互作用

17、，更简便,2015年一项研究报道了EINSTEIN PE中7个国家的2397例PE患者在接受利伐沙班和传统治疗后进行患者满意度评分，评估患者对两种不同治疗的满意度（满意度包含治疗负担满意度和治疗获益满意度）,Thrombosis Research 135 (2015):281288.Cano SJ, et al. Health Qual Life Outcomes 2012;10:120.,治疗负担满意度*,平均治疗满意度评分,时间（月）,*ACTS：The Anti-Clot Treatment Scale，抗血凝块治疗量表（ACTS）包括15个问题，评估患者对他们的抗凝药治疗的满意度，并强

18、调对日常活动、临床获益和总体负担的影响。ACTS负担量表评估项目包括：出血/剧烈运动，出血/日常活动，瘀伤，避免其他药物，麻烦/每日，麻烦/偶尔，治疗难以依从，治疗耗时，担忧，沮丧，负担。ACTS获益量表评估项目包括：自信程度，放心程度、满意程度。,与传统治疗相比，PE患者认为利伐沙班更显著改善症状和功能,2015年一项研究报道了EINSTEIN PE中7个国家的2397例PE患者在接受利伐沙班和传统治疗后进行患者满意度评分，评估患者对两种不同治疗的满意度（满意度包含治疗负担满意度和治疗获益满意度）,Thrombosis Research 135 (2015) :281288.,治疗获益满意度

19、*（改善生活程度和对治疗的信任程度）,平均治疗满意度评分,时间（月）,P均0.05,*ACTS：The Anti-Clot Treatment Scale，抗血凝块治疗量表（ACTS）包括15个问题，评估患者对他们的抗凝药治疗的满意度，并强调对日常活动、临床获益和总体负担的影响。ACTS负担量表评估项目包括：出血/剧烈运动，出血/日常活动，瘀伤，避免其他药物，麻烦/每日，麻烦/偶尔，治疗难以依从，治疗耗时，担忧，沮丧，负担。ACTS获益量表评估项目包括：自信程度，放心程度、满意程度。,指南一致推荐利伐沙班用于PE患者抗凝治疗,1 Clive Kearon, et al. Chest. 2016

20、 Oct;150(4):988.2 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组. 中华心血管病杂志. 2016;44(3):197-211.,利伐沙班全程单药口服抗凝，无需桥接更简便,Lancet 2016; 388: 306073,*2016年柳叶刀发表的一项综述指出，DVE和PE的抗凝治疗可分为三期,利伐沙班3周之后QD抗凝，易于维持，依从性好,#拜瑞妥 15 mg 20 mg须与食物同服*对于中度肾功能损害患者，如果评估患者的出血风险大于VTE复发风险，3周之后剂量应调整为15mg qd；重度肾功能损害患者应避免使用拜瑞妥； bid：每日2次；qd：每日1次,拜瑞妥说明书,总结,我国肺栓塞发病率渐趋升高，复发率和死亡率高，负担沉重指南强调：抗凝能有效降低PE患者的死亡和复发风险PE传统抗凝方案疗效确切，但局限性大利伐沙班: 全球第一个口服直接Xa因子抑制剂为PE抗凝提供新选择利伐沙班快速起效、无需监测、全程单药依从性好EINSTEIN PE、XALIA和REMOTEV研究一致证实，利伐沙班用于PE治疗简便、有效且降低出血风险指南一致推荐利伐沙班用于PE患者抗凝治疗利伐沙班PE全程单药抗凝，简便有效稳妥的选择,谢谢聆听！,