1、新泰市第二人民医院新泰市第二人民医院督导检查表（麻醉管理）科室： 参加人员： 日期： 年 月 日 检查内容 存在问题 原因分析 整改措施 整改效果评价4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。4.麻醉医师知晓率 100%。5.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。6.麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。新泰市第二人民医院4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和
2、麻醉前讨论制度。1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。3.评估与讨论的病历记录完整性 100%。4.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及“麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。3.根据麻醉计
3、划进行麻醉前新泰市第二人民医院的各项准备。4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。5. 科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。6. 对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。4.7.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。1.按照规定，执行手术安全核查。2.按规定内容书写麻醉单。3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。4. 科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。5 .麻醉师参加手术安全核查并签字达 100%。麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率 100%。新
4、泰市第二人民医院4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。（1）有及时报告的流程。 （2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。4.有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。4.7.5.2全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。1.全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。2.全身麻醉患者 Steward 评分结果记录在病历中。3. 科室定期自查、分析、整改。、4.患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率95%。
5、4.7.6.1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。2.对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。新泰市第二人民医院疗管理的规范与流程，能有效地执行。3.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。4.相关器材与药品使用合理。5. 科室定期自查、分析、整改。6. 持续改进有成效。4.7.7.1建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。2.有麻醉科与输血科沟通的流程。3.积极开展自体输血。4.有手术用血前评估和用血疗效
6、评估。5.相关人员知晓术中用血的制度与流程。6. 麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。7.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。8.符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达95%。新泰市第二人民医院4.7.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4. 质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。（1）术后随访制度。（2）麻醉不良事件无责上报制度。（3）手术安全核查与手术风险评估制度。（4）麻醉药品管理制度。5. 持续改进有成效。
