中医外科学黄疸.PPT

1、黄 疸,第一课件网网站,教学目的与要求,1了解黄疸的定义预防调摄及研究进展。 2了解黄疸与西医的相关疾病。 3熟悉黄疸的病因病机辨证要点。 4掌握黄疸的征候特征 诊断 治疗原则及 七个证型辨证论治。,一、概述,（一）定义 黄疸是感受湿热疫毒，肝胆气机受阻，疏泄失常，胆汁外溢所致，以目黄、身黄、尿黄为主要表现的常见肝胆病证。 黄疸在古代亦称黄瘅，由于疸与瘅通，故其义相同。,一、概述,（二）源流 黄疸病证的论述始见于素问平人气象论、灵枢论疾诊尺，均描述了本病证的主要临床表现。金匮要略黄疸病脉证并治以湿热发黄为重 点，还论述了火劫发黄、燥结发黄、女劳发黄以及 虚黄等。,一、概述,（二）源流 宋代圣济

2、总录黄疸门分为九疸三十六黄。 宋代韩祗和著伤寒微旨论，除论述了黄疸的 “阳证”外，还特设阴黄证篇。,一、概述,（二）源流 元代罗天益著卫生宝鉴总结了前人的经验，进一步明确湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄，把阳黄和阴黄的辨证论治系统化，对临床实践指导意义较大，至今仍被采用。 对黄疸的传染性及其严重性，在沈金鳌著沈氏尊生书黄疸中已有认识，其指出：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急。”,一、概述,（三）范围 本病证包括阳黄、阴黄与急黄。黄疸常并见于其他病证，如胁痛、胆胀、鼓胀、肝癌等。 本病与西医所述黄疸意义相同，大体相当于西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸。 病毒性肝炎、肝硬

3、化、胆石症、胆囊炎、钩端螺旋体病、某些消化系统肿瘤以及出现黄疸的败血症等，若以黄疸为主要表现者，均可参照本节辨证论治。,1本病的证候特征是目黄、身黄、小便黄，以目白睛 发黄最为突出。发黄的程度、明亮度及病程长短不 同而标志着邪正的盛衰。2阳黄，黄色鲜明，伴有发热、口渴、苔黄腻等明显 湿热之象。3阴黄，黄色晦暗或如烟熏，伴有神疲畏寒、苔白腻、 脉濡缓等明显寒湿之象。4急黄，其色如金，伴有高热烦渴、神昏谵语等湿热 挟毒、内陷心营之候。,二、证候特征,外感 疫毒 内陷心肝、侵入营血 急黄 湿热 湿热熏蒸 酒食 遏阻胆液 阳黄内伤 劳倦 寒湿内阻 浸淫肌肤 阴黄 积聚日久 脉络瘀阻,三、病因病机,三、

4、病因病机,归纳 ：病位：脾胃肝胆（由脾胃波及肝胆）病性：实证为主、或实中夹虚病因：外因外感时邪、饮食不节（主要是湿 浊之邪） 内因脾胃虚亏、内伤不足基本病理：湿浊阻滞 胆汁不循常道 外溢肌肤演变：鼓胀、肝癌、胁痛,第一课件网网站,四、诊断要点,目黄、身黄、尿黄。以目睛发黄为主。因为目 白睛发黄是出现最早、消退最晚而最易发现的指征之一。2患病初期，目身黄往往不一定出现，而以恶寒 发热、食欲不振、恶心呕吐、腹胀肠鸣、四肢无力等类似感冒的症状表现为主，三五日以后，才逐渐出现目黄，随之溲黄与身黄。而急黄，黄疸急起，迅即加深，甚则内陷心包。因此，典型病吏，可作为早期诊断的依据。,四、诊断要点,3有饮食不

5、节、肝炎接触或使用化学制品、 药物等病史。4实验室检查；血清总胆红素，尿胆红素、尿胆原，直接胆红素测定，血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶以及B超、CT、胆囊造影等，有助于诊断与鉴别诊断。,五、鉴别诊断,1萎黄 萎黄为气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华的病证，多见于大失血或重病之后。其特征是双目不黄，往往伴有眩晕、气短、心悸等症，与黄疸病证的目黄、身黄、溲黄不同，临证易于区分。,五、鉴别诊断,2黄胖 黄胖多与虫证有关，久之耗伤气血而引起面部肿胖色黄，黄胖多肿，色黄中带白，眼目如故，或洋洋少神，必吐黄水，毛发皆直，或好食生米茶叶土炭之类。 黄胖则湿热未甚，多虫与食所致。 黄疸眼目皆黄，无肿状,黄疸则由脾经湿

6、热郁蒸而成。,（一）辨证要点 1辨阳黄与阴黄 阳黄由湿热所致，起病急，病程短，黄色鲜明如橘色，口干发热，小便短赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数，一般预后良好； 阴黄由寒湿所致，起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏，皖闷腹胀，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白腻，脉濡缓或沉迟，一般病情缠绵，不易速愈。,六、辨证论治,（一）辨证要点2阳黄宜辨湿热轻重 辨证要点是： 热重于湿者，身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴， 恶心呕吐，小便短少黄赤便秘，舌苔黄腻， 脉弦数； 湿重于热者，身目俱黄，其色不如热重者鲜明， 头重身困，胸脘痞满，恶心呕吐，便溏，舌苔 厚腻微黄，脉弦滑。,六、辨证论治,（一）辨证要点3急黄 为湿热夹毒

7、，郁而化火所致。 辨灼阴、伤气、动血及窍闭的变化为其 重点。,六、辨证论治,（二）治疗原则 利小便为治疗黄疸基本大法。,六、辨证论治,（三）分证论治阳黄：1湿热兼表 2热重于湿 3湿重于热 4胆腑郁热 5疫毒发黄（急黄）阴黄：1寒湿证 2脾虚证,六、辨证论治,阳黄1湿热兼表 症状： 黄疸初起，目白睛微黄或不明显，小便黄，脘 腹满闷，不思饮食; 伴有恶寒发热，头身重痛，乏力; 舌苔薄腻，脉浮弦或弦数。,六、辨证论治,阳黄（湿热兼表证）治法：清热化湿，佐以解表。方药：麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹。 麻黄、薄荷辛散外邪，使邪从汗解； 藿香、蔻仁、石菖蒲芳香化湿； 连翘、黄芩清热解毒； 滑石、木通、赤

8、小豆淡渗利小便， 给湿邪以出路。,六、辨证论治,阳黄（湿热兼表证）茵陈清热利湿以退黄；姜、枣、甘草调和脾胃。 甘露消毒丹清热化湿解毒。,六、辨证论治,第一课件网网站,阳黄（湿热兼表证）临床应用： 一般表证轻者: 麻黄、薄荷用量宜轻，取其微汗 之意; 目白睛黄甚者: 茵陈用量宜大，可用至1530g； 热重者: 加金银花、栀子。,六、辨证论治,阳黄2热重于湿症状： 初起目白睛发黄，迅速至全身发黄，黄 疸较重，色泽鲜明; 壮热口渴,中懊侬，恶心，呕吐，纳呆， 小便赤黄、短少，大便秘，胁胀痛而拒按; 舌红苔黄腻或黄糙，脉弦数或滑数。,六、辨证论治,阳黄（热重于湿证）治法：清热利湿，佐以通腑。方药：茵陈

9、蒿汤。 茵陈味苦微寒，入肝、脾、膀胱经， 为清热利湿退黄的要药； 栀子有清泄三焦湿热之功； 大黄有降泄胃肠瘀热之效； 茵陈配栀子使湿热从小便而去； 茵陈配大黄使瘀热从大便而解，三药 相合，共奏清利降泄之功。,六、辨证论治,阳黄（热重于湿证）临床应用： 热盛者：加解毒药如升麻、连翘、大青叶、 虎杖、田基黄等以清热解毒； 湿盛者：加车前子、猪苓、泽泻等以渗利湿 邪，使湿热分消，从二便而去。,六、辨证论治,阳黄3湿重于热症状： 身目发黄如橘，无发热或身热不扬，头重身困； 嗜卧乏力，胸脘痞闷，纳呆呕恶，厌食油腻， 口粘不渴，小便不利，便稀不爽； 舌苔厚腻微黄，脉濡缓或弦滑。,六、辨证论治,阳黄（湿重于

10、热证）治法：除湿化浊，泄热除黄。方药：茵陈四苓汤加味或甘露消毒丹。 茵陈清热利湿退黄； 猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿； 炒白术健脾燥湿。,六、辨证论治,阳黄（湿重于热证） 茵陈、滑石、木通清热利湿，引湿热 之邪 从小便而出； 黄芩、连翘清热燥湿解毒； 菖蒲、白蔻仁、藿香、薄荷芳香化浊，行气悦脾； 贝母、射干清咽散结，可去之。 诸药配合，不仅清利渗湿，芳香化浊，而且调和 气机，清热透邪，使壅遏之湿热毒邪消退。,六、辨证论治,阳黄（湿重于热证）临床应用：湿重于热，湿遏热伏，阻滞气机：加调气药如木香、 枳壳、厚朴。 湿困脾胃，便溏尿少，口中甜者：可加厚朴、苍术；纳呆或无食欲者：加炒麦芽、鸡内金以醒脾消食

11、。,六、辨证论治,阳黄4胆腑郁热症状： 身目发黄鲜明，右胁剧痛且放射至肩背， 壮热或寒热往来； 有口苦咽干，呕逆，尿黄，便秘； 舌红苔黄而干，脉弦滑数。,六、辨证论治,第一课件网网站,阳黄(胆腑郁热证）治法：泄热化湿，利胆退黄。方药：大柴胡汤。 柴胡、黄芩、清半夏和解少阳，和胃降浊； 生姜、大枣养胃； 枳实、大黄内泻热结； 白芍 和脾敛阴柔肝利胆。,六、辨证论治,阳黄(胆腑郁热证）临床应用：胁痛重者：加郁金、枳壳、木香；黄疸者：加金钱草、川朴； 呃逆、恶心者：加炒莱菔子。,六、辨证论治,阳黄5疫毒发黄（急黄）症状： 起病急骤，黄疸迅速加深，身目呈深黄色； 壮热烦渴，呕吐频作，尿少便结，脘腹满

12、胀，疼痛拒按，烦躁不安，或神昏谵语， 或衄血尿血，皮下发斑，或有腹水，继之 嗜睡昏迷； 舌质红绛，苔黄褐干燥，扪之干，脉弦数 或洪大。本证又称急黄。,六、辨证论治,阳黄（疫毒发黄证）治法：清热解毒，凉血开窍。方药：千金犀角散。 犀角(用水牛角代之) 清热解毒凉血之要药； 黄连、栀子、升麻清热解毒； 茵陈清热利湿退黄； 生地黄、玄参、石斛、丹皮清热解毒， 养阴凉血。,六、辨证论治,阳黄（疫毒发黄证）临床应用： 热毒炽盛者：加大剂量清热解毒药如金银花、连 翘、土茯苓、蒲公英、大青叶、黄 连、黄柏、生大黄，或用五味消毒 饮(金银花、野菊花、蒲公英、地丁、 紫背天葵，重加大黄)；出现躁扰不宁或伴出血倾

13、向者：加清营凉血解毒 药，如神犀丹之类，以防内陷心包， 出现昏迷。,六、辨证论治,阳黄（疫毒发黄证）临床应用： 热入营血，心神昏乱，肝风内动者：法宜清热凉 血、开窍熄风，急用“温病三宝”：躁扰不宁、抽搐者：用紫雪丹；热邪内陷心包， 谵语或昏愦不语者：用至宝丹；湿热蒙蔽心神，时清时昧者用安宫牛黄丸。 本证可用清开灵注射液6080m1，兑入5葡萄糖溶液静脉滴注，每日1次，23周。,六、辨证论治,阴黄1寒湿证症状： 身目俱黄，黄色晦暗不泽，或如烟熏； 痞满食少，神疲畏寒，腹胀便溏，口淡不渴； 舌淡苔白腻，脉濡缓或沉迟。,六、辨证论治,阴黄 （寒湿证）治法：温中化湿，健脾和胃。方药：茵陈术附汤。 茵陈

14、除湿利胆退黄； 附子、干姜温中散寒； 白术、甘草健脾和胃。,六、辨证论治,阴黄（寒湿证）临床应用：胁痛者加泽兰、郁金、赤芍； 便溏者加茯苓、泽泻、车前子。,六、辨证论治,阴黄 2脾虚证 症状： 身目发黄，黄色较淡而不鲜明； 食欲不振，肢体倦怠乏力，心悸气短， 食少腹胀，大便溏薄； 舌淡苔薄，脉濡细。,六、辨证论治,阴黄 （脾虚证） 治法：补养气血，健脾退黄。方药：小建中汤。 桂枝配生姜、大枣辛甘生阳； 白芍配甘草酸甘化阴； 饴糖缓中健脾。,六、辨证论治,阴黄（脾虚证） 临床应用： 湿甚者：加淡渗利湿之品如茯苓、泽泻等，但用 量宜少； 气虚甚者：加黄芪、党参补其气； 血虚甚者：加当归、地黄养其血

15、； 阳虚外寒者：加巴戟、仙灵脾，且桂枝改用肉桂。,六、辨证论治,阴黄 （脾虚证） 脾虚黄疸，大都见于各型黄疸的后期。湿热耗伤阴血，寒湿损伤脾阳，加之饮食不调，日积月累则化源不足，气血两亏，脏腑功能日衰。故脾虚黄疸标志着整体功能衰退。治疗侧重扶正，兼祛余邪以助正气恢复。 此重度黄疸治疗困难，亦多变证、坏病，常并发鼓胀、昏迷、呕 血，抽搐等，临证必须细察。,六、辨证论治,第一课件网网站,其他疗法 1证类本草用瓜蒂、丁香、赤小豆各7枚， 共为细末备用。每次取少许，吹入鼻中须臾 有少量黄液流出。隔日吹1次。 2茵陈1530g，板蓝根30g，胆草15g，水煎服， 连服15日左右。,六、辨证论治,七、转归

16、预后,1本病的转归与黄疸性质、体质强弱、治疗护 理等因 素有关。阳黄、阴黄、急黄虽性质不 同，轻 重有别，但在一定条件下可互相转化。2一般阳黄起病急病程短，预后良好；阳黄也可因损伤脾阳，湿从寒化，转为阴黄；,七、转归预后,阴黄一般起病缓病程长，阴黄若阳气渐复黄疸渐 退，预后较好；若阴黄久治不愈，化热伤阴动血， 黄疸加深，转为鼓胀重症，则预后不良；急黄为阳黄的重症，病情危重，应及时救治。急 黄邪入心营，耗血动血，预后多不良。,精神调摄饮食有节起居 有常急黄护理,八、预防与调摄,九、研究进展,（一）行气破血法治疗重度黄疸型肝炎的降黄作用及对预后的影 响张国玲,韩品贤,王云鹏,卢瑞杰（中国中西医结合

17、急救杂 志2000年3月第7卷第2期）,九、研究进展,九、研究进展,九、研究进展,2组均采用基础疗法(口服维生素,静滴白蛋白或新鲜血浆,隔日或每日1次)和促肝细胞生长素(100160mg)治疗。疗程12周。在此基础上治疗组加用行气破血中药,其组方:赤芍(50100150g),三棱(153050g),莪术(153050g),桃仁(2030g),红花(2030g),丹参(2030g),葛根(2030g),茜草(3040g),黄芪(40g),当归(2030g)。随症加减桂枝、茯苓、炒莱菔子、栝蒌、郁金、元胡、龙胆草、白茅根、地骨皮、紫草。每日1剂,水煎2次,各150200ml,混合后分2次服用。配伍

18、宜忌:三棱、莪术行气破血,宜配伍黄芪、当归防伤血耗气;赤芍行气中之滞;茜草行气止血、通络;葛根升发脾胃之气;丹参降而止血,血热而滞宜用。2组总疗程412周。,九、研究进展,三棱、莪术、赤芍剂量大小与疗效关系:,九、研究进展,行气破血药的配伍问题：加用黄芪性甘温,入肝、肺经,补气升阳、固表止汗,可起免疫双向调解作用;当归性苦甘温,入肝、心、肺经,血中气药;葛根性苦、寒,入胃、肝经,气味薄,最能升发脾胃之气。由于我们注重了药物的配伍问题,所以在治疗组有效病例中,即使是凝血酶原活动度为30%25%,口服三棱、莪术、赤芍也未见因有出血倾向而停药者。,十、小结,1 本病病因为感受时邪疫毒、饮食所伤、脾胃

19、虚 弱所致，从病邪来说，主要是湿浊之邪。2 病位在肝胆，与脾胃有关；基本病机为湿浊 阻滞，胆液不循常道外溢而发黄；发黄的关 键是湿蒸热郁。,第一课件网网站,十、小结,3临床上辨阳黄与阴黄，急黄为阳黄的重症，病情危 重，阳黄宜辨湿热轻重。黄疸的各个证治方药：湿 热兼表（麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹）、热重 于湿（茵陈蒿汤）、湿重于热（茵陈四苓汤加味或 甘露消毒丹）、胆腑郁热（大柴胡汤）、疫毒发黄 （千金犀角散）、寒湿证（茵陈术附汤）、脾虚证 （小建中汤）。,十一、复习思考题,1黄疸的定义是什么？2阳黄、阴黄、急黄发病机理如何？各有何临 床特点？3黄疸七个证型的治法以及代表方药是什 么？,第一课件网网站,