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中医外科学黄疸.PPT

1、黄 疸,第一课件网网站,教学目的与要求,1了解黄疸的定义预防调摄及研究进展。 2了解黄疸与西医的相关疾病。 3熟悉黄疸的病因病机辨证要点。 4掌握黄疸的征候特征 诊断 治疗原则及 七个证型辨证论治。,一、概述,(一)定义 黄疸是感受湿热疫毒,肝胆气机受阻,疏泄失常,胆汁外溢所致,以目黄、身黄、尿黄为主要表现的常见肝胆病证。 黄疸在古代亦称黄瘅,由于疸与瘅通,故其义相同。,一、概述,(二)源流 黄疸病证的论述始见于素问平人气象论、灵枢论疾诊尺,均描述了本病证的主要临床表现。金匮要略黄疸病脉证并治以湿热发黄为重 点,还论述了火劫发黄、燥结发黄、女劳发黄以及 虚黄等。,一、概述,(二)源流 宋代圣济

2、总录黄疸门分为九疸三十六黄。 宋代韩祗和著伤寒微旨论,除论述了黄疸的 “阳证”外,还特设阴黄证篇。,一、概述,(二)源流 元代罗天益著卫生宝鉴总结了前人的经验,进一步明确湿从热化为阳黄,湿从寒化为阴黄,把阳黄和阴黄的辨证论治系统化,对临床实践指导意义较大,至今仍被采用。 对黄疸的传染性及其严重性,在沈金鳌著沈氏尊生书黄疸中已有认识,其指出:“又有天行疫疠,以致发黄者,俗称之瘟黄,杀人最急。”,一、概述,(三)范围 本病证包括阳黄、阴黄与急黄。黄疸常并见于其他病证,如胁痛、胆胀、鼓胀、肝癌等。 本病与西医所述黄疸意义相同,大体相当于西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸。 病毒性肝炎、肝硬

3、化、胆石症、胆囊炎、钩端螺旋体病、某些消化系统肿瘤以及出现黄疸的败血症等,若以黄疸为主要表现者,均可参照本节辨证论治。,1本病的证候特征是目黄、身黄、小便黄,以目白睛 发黄最为突出。发黄的程度、明亮度及病程长短不 同而标志着邪正的盛衰。2阳黄,黄色鲜明,伴有发热、口渴、苔黄腻等明显 湿热之象。3阴黄,黄色晦暗或如烟熏,伴有神疲畏寒、苔白腻、 脉濡缓等明显寒湿之象。4急黄,其色如金,伴有高热烦渴、神昏谵语等湿热 挟毒、内陷心营之候。,二、证候特征,外感 疫毒 内陷心肝、侵入营血 急黄 湿热 湿热熏蒸 酒食 遏阻胆液 阳黄内伤 劳倦 寒湿内阻 浸淫肌肤 阴黄 积聚日久 脉络瘀阻,三、病因病机,三、

4、病因病机,归纳 :病位:脾胃肝胆(由脾胃波及肝胆)病性:实证为主、或实中夹虚病因:外因外感时邪、饮食不节(主要是湿 浊之邪) 内因脾胃虚亏、内伤不足基本病理:湿浊阻滞 胆汁不循常道 外溢肌肤演变:鼓胀、肝癌、胁痛,第一课件网网站,四、诊断要点,目黄、身黄、尿黄。以目睛发黄为主。因为目 白睛发黄是出现最早、消退最晚而最易发现的指征之一。2患病初期,目身黄往往不一定出现,而以恶寒 发热、食欲不振、恶心呕吐、腹胀肠鸣、四肢无力等类似感冒的症状表现为主,三五日以后,才逐渐出现目黄,随之溲黄与身黄。而急黄,黄疸急起,迅即加深,甚则内陷心包。因此,典型病吏,可作为早期诊断的依据。,四、诊断要点,3有饮食不

5、节、肝炎接触或使用化学制品、 药物等病史。4实验室检查;血清总胆红素,尿胆红素、尿胆原,直接胆红素测定,血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶以及B超、CT、胆囊造影等,有助于诊断与鉴别诊断。,五、鉴别诊断,1萎黄 萎黄为气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华的病证,多见于大失血或重病之后。其特征是双目不黄,往往伴有眩晕、气短、心悸等症,与黄疸病证的目黄、身黄、溲黄不同,临证易于区分。,五、鉴别诊断,2黄胖 黄胖多与虫证有关,久之耗伤气血而引起面部肿胖色黄,黄胖多肿,色黄中带白,眼目如故,或洋洋少神,必吐黄水,毛发皆直,或好食生米茶叶土炭之类。 黄胖则湿热未甚,多虫与食所致。 黄疸眼目皆黄,无肿状,黄疸则由脾经湿

6、热郁蒸而成。,(一)辨证要点 1辨阳黄与阴黄 阳黄由湿热所致,起病急,病程短,黄色鲜明如橘色,口干发热,小便短赤,大便秘结,舌苔黄腻,脉弦数,一般预后良好; 阴黄由寒湿所致,起病缓,病程长,黄色晦暗如烟熏,皖闷腹胀,畏寒神疲,口淡不渴,舌淡白,苔白腻,脉濡缓或沉迟,一般病情缠绵,不易速愈。,六、辨证论治,(一)辨证要点2阳黄宜辨湿热轻重 辨证要点是: 热重于湿者,身目俱黄,黄色鲜明,发热口渴, 恶心呕吐,小便短少黄赤便秘,舌苔黄腻, 脉弦数; 湿重于热者,身目俱黄,其色不如热重者鲜明, 头重身困,胸脘痞满,恶心呕吐,便溏,舌苔 厚腻微黄,脉弦滑。,六、辨证论治,(一)辨证要点3急黄 为湿热夹毒

7、,郁而化火所致。 辨灼阴、伤气、动血及窍闭的变化为其 重点。,六、辨证论治,(二)治疗原则 利小便为治疗黄疸基本大法。,六、辨证论治,(三)分证论治阳黄:1湿热兼表 2热重于湿 3湿重于热 4胆腑郁热 5疫毒发黄(急黄)阴黄:1寒湿证 2脾虚证,六、辨证论治,阳黄1湿热兼表 症状: 黄疸初起,目白睛微黄或不明显,小便黄,脘 腹满闷,不思饮食; 伴有恶寒发热,头身重痛,乏力; 舌苔薄腻,脉浮弦或弦数。,六、辨证论治,阳黄(湿热兼表证)治法:清热化湿,佐以解表。方药:麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹。 麻黄、薄荷辛散外邪,使邪从汗解; 藿香、蔻仁、石菖蒲芳香化湿; 连翘、黄芩清热解毒; 滑石、木通、赤

8、小豆淡渗利小便, 给湿邪以出路。,六、辨证论治,阳黄(湿热兼表证)茵陈清热利湿以退黄;姜、枣、甘草调和脾胃。 甘露消毒丹清热化湿解毒。,六、辨证论治,第一课件网网站,阳黄(湿热兼表证)临床应用: 一般表证轻者: 麻黄、薄荷用量宜轻,取其微汗 之意; 目白睛黄甚者: 茵陈用量宜大,可用至1530g; 热重者: 加金银花、栀子。,六、辨证论治,阳黄2热重于湿症状: 初起目白睛发黄,迅速至全身发黄,黄 疸较重,色泽鲜明; 壮热口渴,中懊侬,恶心,呕吐,纳呆, 小便赤黄、短少,大便秘,胁胀痛而拒按; 舌红苔黄腻或黄糙,脉弦数或滑数。,六、辨证论治,阳黄(热重于湿证)治法:清热利湿,佐以通腑。方药:茵陈

9、蒿汤。 茵陈味苦微寒,入肝、脾、膀胱经, 为清热利湿退黄的要药; 栀子有清泄三焦湿热之功; 大黄有降泄胃肠瘀热之效; 茵陈配栀子使湿热从小便而去; 茵陈配大黄使瘀热从大便而解,三药 相合,共奏清利降泄之功。,六、辨证论治,阳黄(热重于湿证)临床应用: 热盛者:加解毒药如升麻、连翘、大青叶、 虎杖、田基黄等以清热解毒; 湿盛者:加车前子、猪苓、泽泻等以渗利湿 邪,使湿热分消,从二便而去。,六、辨证论治,阳黄3湿重于热症状: 身目发黄如橘,无发热或身热不扬,头重身困; 嗜卧乏力,胸脘痞闷,纳呆呕恶,厌食油腻, 口粘不渴,小便不利,便稀不爽; 舌苔厚腻微黄,脉濡缓或弦滑。,六、辨证论治,阳黄(湿重于

10、热证)治法:除湿化浊,泄热除黄。方药:茵陈四苓汤加味或甘露消毒丹。 茵陈清热利湿退黄; 猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿; 炒白术健脾燥湿。,六、辨证论治,阳黄(湿重于热证) 茵陈、滑石、木通清热利湿,引湿热 之邪 从小便而出; 黄芩、连翘清热燥湿解毒; 菖蒲、白蔻仁、藿香、薄荷芳香化浊,行气悦脾; 贝母、射干清咽散结,可去之。 诸药配合,不仅清利渗湿,芳香化浊,而且调和 气机,清热透邪,使壅遏之湿热毒邪消退。,六、辨证论治,阳黄(湿重于热证)临床应用:湿重于热,湿遏热伏,阻滞气机:加调气药如木香、 枳壳、厚朴。 湿困脾胃,便溏尿少,口中甜者:可加厚朴、苍术;纳呆或无食欲者:加炒麦芽、鸡内金以醒脾消食

11、。,六、辨证论治,阳黄4胆腑郁热症状: 身目发黄鲜明,右胁剧痛且放射至肩背, 壮热或寒热往来; 有口苦咽干,呕逆,尿黄,便秘; 舌红苔黄而干,脉弦滑数。,六、辨证论治,第一课件网网站,阳黄(胆腑郁热证)治法:泄热化湿,利胆退黄。方药:大柴胡汤。 柴胡、黄芩、清半夏和解少阳,和胃降浊; 生姜、大枣养胃; 枳实、大黄内泻热结; 白芍 和脾敛阴柔肝利胆。,六、辨证论治,阳黄(胆腑郁热证)临床应用:胁痛重者:加郁金、枳壳、木香;黄疸者:加金钱草、川朴; 呃逆、恶心者:加炒莱菔子。,六、辨证论治,阳黄5疫毒发黄(急黄)症状: 起病急骤,黄疸迅速加深,身目呈深黄色; 壮热烦渴,呕吐频作,尿少便结,脘腹满

12、胀,疼痛拒按,烦躁不安,或神昏谵语, 或衄血尿血,皮下发斑,或有腹水,继之 嗜睡昏迷; 舌质红绛,苔黄褐干燥,扪之干,脉弦数 或洪大。本证又称急黄。,六、辨证论治,阳黄(疫毒发黄证)治法:清热解毒,凉血开窍。方药:千金犀角散。 犀角(用水牛角代之) 清热解毒凉血之要药; 黄连、栀子、升麻清热解毒; 茵陈清热利湿退黄; 生地黄、玄参、石斛、丹皮清热解毒, 养阴凉血。,六、辨证论治,阳黄(疫毒发黄证)临床应用: 热毒炽盛者:加大剂量清热解毒药如金银花、连 翘、土茯苓、蒲公英、大青叶、黄 连、黄柏、生大黄,或用五味消毒 饮(金银花、野菊花、蒲公英、地丁、 紫背天葵,重加大黄);出现躁扰不宁或伴出血倾

13、向者:加清营凉血解毒 药,如神犀丹之类,以防内陷心包, 出现昏迷。,六、辨证论治,阳黄(疫毒发黄证)临床应用: 热入营血,心神昏乱,肝风内动者:法宜清热凉 血、开窍熄风,急用“温病三宝”:躁扰不宁、抽搐者:用紫雪丹;热邪内陷心包, 谵语或昏愦不语者:用至宝丹;湿热蒙蔽心神,时清时昧者用安宫牛黄丸。 本证可用清开灵注射液6080m1,兑入5葡萄糖溶液静脉滴注,每日1次,23周。,六、辨证论治,阴黄1寒湿证症状: 身目俱黄,黄色晦暗不泽,或如烟熏; 痞满食少,神疲畏寒,腹胀便溏,口淡不渴; 舌淡苔白腻,脉濡缓或沉迟。,六、辨证论治,阴黄 (寒湿证)治法:温中化湿,健脾和胃。方药:茵陈术附汤。 茵陈

14、除湿利胆退黄; 附子、干姜温中散寒; 白术、甘草健脾和胃。,六、辨证论治,阴黄(寒湿证)临床应用:胁痛者加泽兰、郁金、赤芍; 便溏者加茯苓、泽泻、车前子。,六、辨证论治,阴黄 2脾虚证 症状: 身目发黄,黄色较淡而不鲜明; 食欲不振,肢体倦怠乏力,心悸气短, 食少腹胀,大便溏薄; 舌淡苔薄,脉濡细。,六、辨证论治,阴黄 (脾虚证) 治法:补养气血,健脾退黄。方药:小建中汤。 桂枝配生姜、大枣辛甘生阳; 白芍配甘草酸甘化阴; 饴糖缓中健脾。,六、辨证论治,阴黄(脾虚证) 临床应用: 湿甚者:加淡渗利湿之品如茯苓、泽泻等,但用 量宜少; 气虚甚者:加黄芪、党参补其气; 血虚甚者:加当归、地黄养其血

15、; 阳虚外寒者:加巴戟、仙灵脾,且桂枝改用肉桂。,六、辨证论治,阴黄 (脾虚证) 脾虚黄疸,大都见于各型黄疸的后期。湿热耗伤阴血,寒湿损伤脾阳,加之饮食不调,日积月累则化源不足,气血两亏,脏腑功能日衰。故脾虚黄疸标志着整体功能衰退。治疗侧重扶正,兼祛余邪以助正气恢复。 此重度黄疸治疗困难,亦多变证、坏病,常并发鼓胀、昏迷、呕 血,抽搐等,临证必须细察。,六、辨证论治,第一课件网网站,其他疗法 1证类本草用瓜蒂、丁香、赤小豆各7枚, 共为细末备用。每次取少许,吹入鼻中须臾 有少量黄液流出。隔日吹1次。 2茵陈1530g,板蓝根30g,胆草15g,水煎服, 连服15日左右。,六、辨证论治,七、转归

16、预后,1本病的转归与黄疸性质、体质强弱、治疗护 理等因 素有关。阳黄、阴黄、急黄虽性质不 同,轻 重有别,但在一定条件下可互相转化。2一般阳黄起病急病程短,预后良好;阳黄也可因损伤脾阳,湿从寒化,转为阴黄;,七、转归预后,阴黄一般起病缓病程长,阴黄若阳气渐复黄疸渐 退,预后较好;若阴黄久治不愈,化热伤阴动血, 黄疸加深,转为鼓胀重症,则预后不良;急黄为阳黄的重症,病情危重,应及时救治。急 黄邪入心营,耗血动血,预后多不良。,精神调摄饮食有节起居 有常急黄护理,八、预防与调摄,九、研究进展,(一)行气破血法治疗重度黄疸型肝炎的降黄作用及对预后的影 响张国玲,韩品贤,王云鹏,卢瑞杰(中国中西医结合

17、急救杂 志2000年3月第7卷第2期),九、研究进展,九、研究进展,九、研究进展,2组均采用基础疗法(口服维生素,静滴白蛋白或新鲜血浆,隔日或每日1次)和促肝细胞生长素(100160mg)治疗。疗程12周。在此基础上治疗组加用行气破血中药,其组方:赤芍(50100150g),三棱(153050g),莪术(153050g),桃仁(2030g),红花(2030g),丹参(2030g),葛根(2030g),茜草(3040g),黄芪(40g),当归(2030g)。随症加减桂枝、茯苓、炒莱菔子、栝蒌、郁金、元胡、龙胆草、白茅根、地骨皮、紫草。每日1剂,水煎2次,各150200ml,混合后分2次服用。配伍

18、宜忌:三棱、莪术行气破血,宜配伍黄芪、当归防伤血耗气;赤芍行气中之滞;茜草行气止血、通络;葛根升发脾胃之气;丹参降而止血,血热而滞宜用。2组总疗程412周。,九、研究进展,三棱、莪术、赤芍剂量大小与疗效关系:,九、研究进展,行气破血药的配伍问题:加用黄芪性甘温,入肝、肺经,补气升阳、固表止汗,可起免疫双向调解作用;当归性苦甘温,入肝、心、肺经,血中气药;葛根性苦、寒,入胃、肝经,气味薄,最能升发脾胃之气。由于我们注重了药物的配伍问题,所以在治疗组有效病例中,即使是凝血酶原活动度为30%25%,口服三棱、莪术、赤芍也未见因有出血倾向而停药者。,十、小结,1 本病病因为感受时邪疫毒、饮食所伤、脾胃

19、虚 弱所致,从病邪来说,主要是湿浊之邪。2 病位在肝胆,与脾胃有关;基本病机为湿浊 阻滞,胆液不循常道外溢而发黄;发黄的关 键是湿蒸热郁。,第一课件网网站,十、小结,3临床上辨阳黄与阴黄,急黄为阳黄的重症,病情危 重,阳黄宜辨湿热轻重。黄疸的各个证治方药:湿 热兼表(麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹)、热重 于湿(茵陈蒿汤)、湿重于热(茵陈四苓汤加味或 甘露消毒丹)、胆腑郁热(大柴胡汤)、疫毒发黄 (千金犀角散)、寒湿证(茵陈术附汤)、脾虚证 (小建中汤)。,十一、复习思考题,1黄疸的定义是什么?2阳黄、阴黄、急黄发病机理如何?各有何临 床特点?3黄疸七个证型的治法以及代表方药是什 么?,第一课件网网站,

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