晚期癌症的疼痛治疗.PPT

1、晚期癌症病人的疼痛控制,钟进才广西医科大学一附院,内容,癌痛治疗状况概述癌痛未能缓解的常见原因药物在癌痛治疗中的地位与作用癌痛的原因癌痛的评估 止痛药物治疗癌痛的规范化管理,癌痛的原因-身体因素,由癌症侵犯骨、神经、内脏器官、皮肤和软组织引起（约占癌痛的80%）。 与癌症治疗（各种检查活检、骨穿、腰穿、手术、放疗、化疗、介入治疗等）有关（约占癌痛的10%）。 与癌症相关，如肿瘤相关综合征，或癌症患者长期卧床、褥疮、肌肉痉挛所致（约占8%）。与癌症无关，因患者原有疾病及合并症所，如骨关节炎、糖尿病末梢神经痛等（约占8%）。 必须明确有无肿瘤相关急症：如病理性骨折、肠梗阻、肠穿孔、脑转移等。,社会

2、-心理因素-患者的心理问题如恐惧、愤怒、抑郁、焦虑、孤独和社会方面存在的人际交往、经济等方面问题也可加重疼痛。,癌痛的评估,评估原则：1.相信病人的主诉 2.全面评估疼痛 3.动态评估疼痛,相信病人的主诉,疼痛是主观上的感觉，缺少客观体征，加上疼痛不仅是躯体对有害刺激因素的生理反应，且受精神和心理因素影响。因此，对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，并鼓励患者充分讲述疼痛的感受，并教会患者疼痛评估方法进行自我评估。,全面评估疼痛,包括明确癌症的诊断了解疼痛的发生时间、部位、性质是持续性还是间歇性、疼痛程度、减轻或加重的因素、疼痛对生活质量及家属的影响、疼痛治疗史，作相应的体格检查和必要性的辅助检查

3、。注意有无与癌痛相互影响的心理社会因素注意排除肿瘤的相关急症，如颅内高压、病理性骨折、肠梗阻、肠穿孔等，如有这些情况，应及时处理。,疼痛程度评估,程度分级法（VRS）：0级: 无痛。1级（轻度）：虽有疼痛但能忍受。2级（中度）：疼痛明显，不能忍受。3级（重度）：疼痛剧烈。,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,数字分级法（NRS）,目测模拟法（VAS）： 无痛 最激烈疼痛,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,数字分级法（NRS）,成年或七岁以上的儿童,程度分级法 （VRS ）,无痛,剧痛,视觉模似法（ VAS ）,疼痛程度评估（1）,规范化的药物止痛治疗,规范化处理疼痛的目的癌痛的三

4、阶梯止痛原则初始处方举例常见不良反应的处理神经病理性疼痛的处理,规范化处理疼痛的目的,持续、有效缓解疼痛限制药物不良反应降低疼痛及治疗所致心理负担提高生活质量。,强调要早期应用、足量应用以达到充分止痛。,WHO癌症三阶梯止痛治疗原则,然而实际应用的情况要远远复杂得多，所以应根据实际情况灵活运用。,1、无创给药2、按阶梯给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节,无创给药，强调病人长期用药的方便性,口服：无创、方便、安全、经济常用药物有盐酸吗啡片（即释）、盐酸吗啡缓释片（美菲康）、可待因、扑热息痛等。其它途径给药：透皮贴剂、直肠栓剂等。如多瑞吉贴剂、消炎痛栓等。WHO推荐能口服的尽量口服。不提倡

5、使用度冷丁。,按阶梯给药，即根据疼痛分级，选择不同治疗药物,疼痛强度是选择相应阶梯药物的主要依据，根据疼痛的性质、部位选择相应的辅助药物。 轻度疼痛：非甾体类抗炎药（以阿斯匹林为代表、第一阶梯）中度疼痛：弱阿片类药物（以可待因为代表、第二阶梯）NSAIDs辅助药物重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表、第三阶梯）NSAIDs辅助药物,WHO 镇痛治疗三阶梯,疼痛持续或增强,弱阿片类药物 非阿片类药物 辅助用药,2,疼痛持续或增强,非阿片类药物辅助用药,1,疼痛,World Health Organization, Cancer Pain Relief. 1996.,摆脱疼痛,3,强阿片类药物 非

6、阿片类药物 辅助用药,WHO推荐的常用止痛药,非阿片类止痛药（一阶梯）：非甾体类抗炎药，包括水杨酸类药物（阿司匹林）和非水杨酸类药物（布洛芬）；扑热息痛。弱阿片类止痛药（二阶梯）：以可待因为代表，还有二氢可待因、右旋丙氧酚、曲马多、羟考酮等。常用的有西泰孟、路盖克、达宁、曲马多等。强阿片类止痛药（三阶梯）：以吗啡为代表，常用的有口服普通吗啡片和控释片，以及芬太尼、丁丙诺菲、美散痛、度冷丁等。常用的有盐酸吗啡片、美菲康、美施康定、多瑞吉贴剂、奥施康定。辅助药：1）抗惊厥药：对神经损伤致撕裂痛及烧灼痛有效，如酰胺咪嗪、丙戊酸钠等；2）抗抑郁药：可增加阿片类药物镇痛效果或直接镇痛作用，改善心情，对神

7、经源性疼痛效较佳，如阿米替林、丙咪嗪等；3）抗焦虑药：安定、苯二氮卓类、酚噻嗪类等；4）皮质类固醇类。,按时给药，而不是按需给药,维持平稳有效血药浓度，有利于保证疼痛连续缓解，且不易引起耐药，减少药物不良反应。,个体化给药,个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显，故要个体化选择药物，个体化滴定药物剂量。阿片药物控制癌痛没有剂量限制（极量）。,止痛药物的剂量滴定,癌痛7应用短效阿片药 吗啡片10-30mg q4h ATC, 吗啡片 5-15mg prn 预防便秘、恶心 教育、心理治疗 24h后再评估癌痛46滴定短效阿片药或阿片复方剂 路盖克片 1-2 q4h ATC 路盖克片 1/2-#

8、 prn 或吗啡片5-10mg q4h ATC 吗啡片2.5-5mg prn 其他同上 24-72h后再评估癌痛1-3可单用NSAID 24-72h后再评估,止痛药物的剂量滴定（2）,再评估疼痛程度7评估诊断 再滴定短效阿片药， ATC和prn均增加50100 心理社会支持 24h再评估 46评估诊断 再滴定短效阿片药， ATC和prn剂量均增加2550 心理社会支持 24-72h再评估3评估诊断，维持剂量或再滴定短效阿片药， ATC和prn剂量均增加25 24-72h再评估,止痛药物的剂量滴定（3）,直到疼痛程度2，将ATC的即释片改为缓释片，即释片备用辅助用药心理社会支持治疗处理药物不良反

9、应定期的再评估,注意具体细节,患者的止痛治疗教育和参与治疗计划 处方阿片类药物的同时处方止吐与导泻药，尽可能减少药物的不良反应，提高依从性监测用药效果及不良反应（动态评估），及时仔细调整药物，以提高止痛治疗效果，减少不良反应。重视社会心理的支持。,癌痛治疗的初始处方举例：,重度疼痛（疼痛评分为710分）处方一：盐酸吗啡片1030mg q4h 固定量（ATC） 盐酸吗啡片5-10mg prn处方二：氨酚羟考酮 2片 q6h处方三：美菲康片 10-30mg q12h ATC 盐酸吗啡片 5-10mg prn或多瑞吉贴剂2.5mg 外贴 q72h 盐酸吗啡片 5-10mg prn,根据疗效进行滴定。

10、可合用NSAIDS、辅助药物。,中度癌痛（疼痛评分为46分）,处方一：氨酚羟考酮片(弱阿片复方剂)1-2 q4h ATC 氨酚羟考酮片 1/21 PRN处方二：曲马多 50-100mg q6h ATC 曲马多 50mg prn处方三：盐酸吗啡片 510mg q4h ATC 盐酸吗啡片 2.5-5mg prn,可合用辅助药物。处方一、二如已用足量而效不佳，改用第三阶梯药物（强阿片类）。,轻度疼痛（疼痛评分3）,处方一：扑热息痛片 0.5-1 tid处方二：芬必得 1 q12h ATC处方三：戴芬（英太青 50-100mg q12h 可合用辅助药物。用足量而效不佳，改用或合用第二阶梯止痛药物（弱阿

11、片类） 。 如应用即释片止痛，则临睡前可增加50100的剂量服用。,三阶梯推广工作中的误区,误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。,正确理解：疼痛是一种主观的感受，因人而异。医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。,三阶梯推广工作中的误区,误区六：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。,正确理解：按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，这样可保证疼痛连续缓解。,三阶梯推广工作中的误区,误区七：只有剧烈的疼痛才能使用阿片类药物，使用时尽量要有限度。,正确理解： 当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛到达一定强度，

12、越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长；如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药性出现快。阿片类药治疗癌痛没有极量（剂量限制）,三阶梯推广工作中的误区,误区八：使用非阿片类药物会更安全,正确理解：长期使用非甾体抗炎药对胃肠、肝、肾、血小板的危害大，有封顶效应。阿片类药物可以长期使用，无器官毒性，无封顶效应。口服吗啡的最大剂量:国外3500mg,国内2100mg多瑞吉的最大剂量：国外1250mg，国内750mg,三阶梯推广工作中的误区,误区九：阿片类药物的副反应大，用起来很麻烦,副反应多出现于用药初期除便秘外，大多是暂时的、可耐受的对此进行积极的预防，可以减轻或避免非

13、阿片类止痛药物也有不良反应,三阶梯推广工作中的误区,误区十：长期使用阿片类止痛药不可避免会成瘾,WHO已用“药物依赖性”代替“成瘾性”分为“躯体依赖性”和“精神依赖性”血药浓度较快上升的药物易出现“成瘾性”较稳定的血药浓度可降低发生“成瘾性”的风险,三阶梯推广工作中的误区,误区十一：肺部疾病的病人不能使用阿片类药物,肺部疾病是外周性病变阿片类药物的呼吸抑制是药物的中枢作用，仅发生在过量用药疼痛是呼吸抑制最好的拮抗剂阿片可用于晚期病人的呼吸困难,NSAIDS的副作用,长期使用非甾体抗炎药对胃肠、肝、肾、血小板的危害大，有封顶效应。扑热息痛对肝有损害阿斯匹林、布洛芬等对胃肠、肾、血小板等有损害。（

14、肺毒性）西乐葆对心脏、肾有损害。,胃肠毒性,表现：上腹不适，甚至呕血、黑便。病理上表现为胃炎、胃溃疡。原因：为NSAIDS类药物的副作用，如水杨酸类、双氯灭酸、消炎痛、布洛芬、萘普生均可引起。预防：（）原有胃炎、胃溃疡者应避免应用该类药物。（）如必须应用时，应饭后服，且并用胃舒平、2受体拮抗药。（）避免长期、超量用NSAIDS，不合用两种NSAIDS，老年人、低蛋白血症者尤其应注意。治疗：（）米索前列醇、抗酸、H2受体拮抗药物。（）对症。必要时停药。,阿片类药物常见不良反应,恶心呕吐便秘头晕尿潴留过度镇静、嗜睡幻觉、精神错乱呼吸抑制身体依赖性与耐受性精神依赖,但没有器官毒性,恶心呕吐,发生率

15、约30，是可耐受的副作用，多数病人在 47天后逐渐缓解。原因：阿片类止痛药副作用、便秘、化疗、放疗、高 钙血症、脑转移、脑血管意外。预防：在使用阿片类药物时应常规给予。 胃复安或吗丁啉治疗：轻度：胃复安 重度：舒必利、氟哌啶醇等。必要时可肌注或静脉用地塞米松和胃复安，连用一周。 如经治疗后，呕吐仍持续超过一周，可考虑应用恩丹西酮止吐。必要时停药改用其他药物如多瑞吉透皮贴剂。,便秘：,发生率 90100，是阿片类药物不可耐受的副作用。预防：(1)多喝水，进食高纤维食物，适当活动。 (2)缓泻剂：在使用阿片类药物应常规给予 番泻叶片2qd-tid 或 果导片qd-tid处理：(1)评估原因和程度。

16、 (2)应用番泻叶、开塞露或灌肠治疗。 （3）如经各种措施治疗后而便秘仍顽固，可考虑换药或停药。,呼吸抑制,这是阿片类药物最严重的副作用，但癌痛是阿片类药物呼吸抑制最好的拮抗剂，在充分的镇痛之前，很少发生明显的呼吸抑制。原因： 多见于原有肺功能障碍、初次应用阿片类药物且剂量过大、剂量增加幅度过大、疼痛已迅速缓解者。临床表现：针尖样瞳孔呼吸频率小于8次/分。,预防： 对有慢阻肺，如慢性哮喘、上呼吸道梗阻者应忌用；对肺气肿患者应慎用。 初次应用阿片类药物应从小剂量开始，高危病人增加的幅度要小。 首次应用阿片类药物或增加剂量时要注意观察。治疗： 纳络酮0.2-0.4mg靜脉注射，可2小时重复。 可并

17、用呼吸兴奋剂。 注意有些药物半衰期较长，期间必须维持解救治疗并密切观察。,身体依赖性和耐受性,所谓身体依赖性也就是停药时产生戒断症状；而耐受性则是重复使用止痛药物时其药效下降。这两种均是正常的药理学反应，不应影响止痛药物继续应用。预防：防止戒断症状：停药时应逐渐减量，按每三天50%递减，直到每日少于60mg时才停药有规律给药（按时给药），可减少耐药的出现；而按需要给药，则极易形成耐药。,精神依赖,即成瘾性，也就是心理依赖。用止痛药物治疗癌痛时绝少发生，据统计少于万分之一，故完全不用担心。 我院4 年近1900例病人，用药最大剂量吗啡720mg，最长达2年半，未发现成瘾。其中肺癌脊柱转移720mg用二年，手术后疼痛减轻自行减量这是因为应用阿片药物的目的是止痛，与吸毒的经验不能等同 另外目前主要是控释片，血药浓度平稳，无峰谷现象，因此不易成瘾。,