护理核心制度+.ppt

1、15个护理核心制度 主讲：黄玉 医院护理部 2016.1,1,护理核心制度的概念,核心制度：是确保医院医疗护理质量，规范诊疗护理行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则 。*在护理 工作中，我们必须以高度的责任心和慎独精神严格执行护理核心制度，以保证工作质量和病人安全。,2,护理核心制度包括：,一、护士注册、执业管理制度 二、护理质量管理制度三、查对制度四、分级护理制度五、抢救工作制度六、护理安全管理制度,3,护理核心制度包括：,七、值班、交接班制度八、护理文件书写与医疗文件管理制度九、医嘱执行制度十、护理查房制度十一、护理会诊制度,4,护理核心制度包

2、括：,十二、护理病历讨论制度十三、消毒灭菌隔离制度十四、护理缺陷管理制度十五、护理新业务、新技术准入制度,5,一、护士注册、执业管理制度,（一）严格按照护士执业注册管理办法执 行护士注册执业管理。（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。,6,一、护士注册、执业管理制度,(四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理 工作。* (五）护士执业注册管理： 1、护士执业，应当经执业注册取得护士执业证书 后，方可按照注册的执业地点从事护理工作。* 2、申请护士执业注册，应当具备下列条件：,7,一、护士注册、执业管理制度,（1）具有

3、完全民事行为能力；（2）在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书； （3）通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试；,8,一、护士注册、执业管理制度,(4)符合国务院卫生主管部门规定的健康 标准 护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起3年内提出；逾期提出申请的，除应当具备前款第（1）项、第（2）项和第（4）项规定条件外，还应当在符合国务院卫生主管部门规定条件的医疗卫生机构接受3个月临床护理培训并考试合格。,9,一、护士注册、执业管理制度,

4、3、护士执业注册有效期为5年。延续执业注册有效期为5年。*4、申请护士执业注册、延续注册、变更注册需提交的材料请参照护士执业注册管理办法第七条、第十一条、第十七条之规定。5、护理部或科护士长要定期检查各科室排班表， 有无非 注册护士独立执业和书写护理记录。,10,二、护理质量管理制度,（一）有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。（二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。（三）制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。（四）每年定期对全院护理人员进行

5、质量和安全教育（五）检查护理质量标准落实情况并有记录，各项质量指标如下：,11,护理质量指标1*,1、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率90%。2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作重点管理，专科护理到位。3、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率90%。4、护理单元备急救车，急救器材、药品，急救物品齐备完好率100% 。5、按照卫生部病历书写基本规范（试行）和四川省护理文件书写规范（试行），每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率90%。,12,护理质量指标2*,6、安全用药管理合格率 90% 7、抢救车管理合格率 100% 8、

6、护理文件书写合格率 90% 9、病区管理合格率 90% 10、消毒隔离合格率100% 11、导管护理质量合格率 90% 12、一人一针一管一用一灭菌率 100% 13、常规器械消毒灭菌合格率 100%,13,护理质量指标3*,14、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率 100% 15、高危患者入院时风险评估率（跌倒、坠床）100% 16、高危患者入院时压疮风险评估率 90% 17、患者身份与沟通管理合格率 90% 18、手术安全核查率 100% 19、手术室术前、术后访视率 80%,14,护理质量指标4*,20、护理“三基”考试合格率 90% 21、护理技术操作合格率 100% 22、病人对护

7、理工作的满意度 95% 23、健康宣教覆盖率 100%，患者知晓率80% 24、非难免压疮发生率 025、年护理事故发生例数 0,15,二、护理质量管理制度,（六）坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严密组织、严谨态度、严格要求）培训及考核，人人达标，并有考核记录。*（七）有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。（九）完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。,16,二、护理质量管理制度,（十）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重病监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。（十一）建立与规范护理缺陷管理制度，

8、包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。（十二）建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。（十三）建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。,17,三、查对制度-医嘱查对制度,查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，护理工作中必须坚持“三查八对”，才能病人安全和护理工作制度的正常进行。 （一）转抄和处理医嘱后应做到每班查对并签全名。(二) 对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。(三) 抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者必须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保

9、留用过的空安瓶，须经2人核对后方可弃去。*,18,三、查对制度-医嘱查对制度,(四) 整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后，须经2人查对。*(五) 医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对医嘱1一2次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。,19,三、查对制度-服药、注射、处置查对制度,(一) 服药、注射、处置必须严格执行“三查八对一注意”。* 三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。 八对：对床号、姓名、药名、有效期、剂量、浓度、时间和用法。 一注意：用药过程中，应严密观察药效和副作用，作好记录。,20,三、查对制度

10、-服药、注射、处置查对制度,(二) 备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。(三) 摆药后必须经第二人核对后方可执行。(四) 对易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。(五) 发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。,21,三、查对制度-输血查对制度,(一) 医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。*“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否

11、正常。“八对”：对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配血试验结果。,22,三、查对制度-输血查对制度,(二)输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。(三) 输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保留一天，统一处理。,23,三、查对制度-手术病人查对制度（原）,（一）核对病员：应根据手术通知单和病历查对病员科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、麻醉方式、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”：*,24,三、查对制度-手术病人查对制度

12、,1、接病人之前，与病房护士查对。2、进入手术间之前，与巡回护士查对。3、进入手术间之后，与麻醉医生查对。4、麻醉之前，与手术医生查对。（二）查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全适用。,25,三、查对制度-手术病人查对制度,（三）手术物品查对：1、体腔或深部组织手术使用的器械、纱垫、纱布、缝针等须认真点清数目。2、把好“四关”：（1）手术开始前、（2）关闭体腔前（3）体腔完全关闭后、（4）皮肤完全缝合后，清点数目相符。3、清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手、巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。（四）手术取下的标本，应由洗手护士与

13、手术者核对后，随同病检申请单送验。植入体腔的器械，检查合格证、批号、并粘贴在护理记录本上。,26,手术安全核查制度(新修),手术安全核查制度的通知（卫办医政发201041号）一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。* 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 *四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。,27,手术安全核查制度,五、实施手术安全核

14、查的内容及流程： （一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。,28,手术安全核查制度,（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，

15、确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。,29,手术安全核查制度,六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。*,30,手术安全核查制度,九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。* 十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安

16、全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。注：手术安全核查表另见附件,31,32,三、查对制度-饮食查对制度,（一）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病员床前饮食卡，核对床号、姓名及饮食种类。（二）发饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。（三）治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。（四）就餐前，在病员床前再核对一次。,33,三、查对制度-供应室查对制度,（一）包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。（二）器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。打包时，要查对品名，数量、质量及清洁度。（三）发放器械及各类消无菌包时，要查对名称，

17、数量、消毒灭菌日期及灭菌标志（失效期）。（四）回收器械及各类无菌包时，要查对名称与物品是否相符，以及器械数量、质量及清洁处理情况。,34,三、查对制度-药房查对制度,（一）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌、签名、日期。（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。,35,三、查对制度-血库查对制度,（一）血型鉴定、交叉合血试验结果，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（二）发血时，要与取血人共同查对科别、住院号、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果，血瓶

18、（袋）号、采血日期、血液质量。,36,四、分级护理制度,第一条 为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。第二条 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。*分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。*,37,四、分级护理制度,第三条 本指导原则适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。第四条 医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。第五条 医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实

19、医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。,38,四、分级护理制度,第六条 各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理，规范医院的分级护理工作，对辖区内医院护理工作进行指导和检查，保证护理质量和医疗安全。 分级护理原则第七条 确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。*,39,四、分级护理制度,第八条 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要

20、严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。,40,四、分级护理制度,第九条 具备以下情况之一的患者，可以确定为 一级护理：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。,41,四、分级护理制度,第十条 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。第十一条 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（一）生活完全自理且病情

21、稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。,42,四、分级护理制度,护士实施的护理工作包括：（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（四）提供护理相关的健康指导。,43,四、分级护理制度,分级护理要点：第十二条 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。,44,四、分级护理制度,第十三条 对特级护理患者的护理包括以下要点：（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；*（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）

22、根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。,45,四、分级护理制度,第十四条 对一级护理患者的护理包括以下要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；*（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。,46,四、分级护理制度,第十五条 对二级护理患者的护理包括以下要点：（一）每2小时巡视患者

23、，观察患者病情变化；*（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。,47,四、分级护理制度2014国家卫计委(行标),第十六条 对三级护理患者的护理包括以下要点：（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；*（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指导。第十七条 护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。,48,五、抢救工作制度,（一）各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，并由科主任

24、、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。（二）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒和维修）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”*（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。*,49,五、抢救工作制度,（三）各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟练各种抢救仪器的性能及使用方法。（四）参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。（五）若遇病人病情发

25、生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等措施。,50,五、抢救工作制度,（六）对危重病人应就地抢救，待病情稳定后可搬动，抢救过程中要严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。（七）对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓿须经两人核对后方可弃去。,51,五、抢救工作制度,（八）对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小

26、时内据实补写，并加以注明。*（九）抢救工作进行的同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或同治有关部门。（十）抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材、进行终末消毒处理等。,52,六、护理安全管理制度,（一）建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。（二）将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。（三）严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。,53,六、护理安全管理制度,（四）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤、压疮、走

27、失等情况发生。（五）制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。（六）组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。（七）严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。,54,六、护理安全管理制度,（八）严格执行药品管理规定，剧毒、麻醉药品加锁专人保管，每班交接，做好登记。（九）急救器材、药品齐备完好，做到“四定” 、“三无” 、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”。（十）落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。*（十一）采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。,55,护理安全管理的重点*,*加强风险预警管理，控制薄弱环

28、节、重点环节：护理人员环节监控：对新进医院护士、新毕业护士、实习生以及有思想情绪、家庭有困难、工作责任心不强的护士加强管理，重点帮助，重点跟班，重点查房，重点培训。病人的环节监控：新入院、新转入，危重、大手术及思想情绪不稳定、有医疗纠纷倾向的病人，还有门诊输液室输液病人，要重点查房，重点巡视，加强照护。时间环节监控：节假日、休息日、繁忙时、中午、夜间、交接班时均要加强管理，重点督察，要求护士长合理排班，每日备有二线班，新老护士搭配值班，护理部安排护士长每周一次夜查房及不定期巡查。,56,护理安全管理的重点*,护理操作环节监控：输液、输血、过敏试验、术前准备、新生儿沐浴、分娩助产等，均应加强管理

29、，保障安全。病人转运环节监控：危重病人转运、急诊科运送病人及转交相关科室、手术交接、产房及新生儿室交接等，均要做好陪同，守护安全，规范交接。不良事件管理：重点做好烫伤、跌倒/坠床、压疮、药物外渗、管道滑脱、给药错误、输液/输血反应等意外事件的预防管理，对发生的不良事件认真组织讨论，制定整改措施。加强风险管理知识的培训，对科室发生的护理不良事件定期进行分析讨论，共享经验、教训。,57,七、值班、交接班制度,（一）护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。（二）值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新入、危重、术后病人的病情变化，若发现异常须立即通知医生并

30、配合处理，认真作好护理记录。（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。,58,七、值班、交接班制度,（四）白班交班报告由主班护士书写、要求字迹工整、清晰、内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。（五）交班的种类*1、集体交接班：（1）早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点病人交接内容描述清楚。（2）护士长布置本周、本日重点工作并评价上周工作，时间一般不超过15分钟。,59,七、值班、交接班制度,2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。3、护士长的一日五查房（六）交接班内容

31、*1、交接病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题。2、重点病人交接：抢救、危重、大手术病人护理完成情况：有无压疮、各种导管固定和引流通畅情况；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。危重病人护理记录；急诊、新入、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。,60,七、值班、交接班制度,3、医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。4、急救器材、仪器及药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。5、交接班者共同巡视检查病房是否整

32、洁、安静、安全、舒适。,61,七、值班、交接班制度,（七）交接班的要求1、值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物和病房环境，为下一班做好必要的准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。2、接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。,62,七、值班、交接班制度,3、接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发现的问题由交班者负责；接班后发现的问题。则由接班者负责。4、各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。*,63,八、护理文件书写与医疗文件管理制度,（一）护理文件书写严格

33、按照卫生部病历书写基本规范（试行）、四川省护理文件书写规范（试行）等规定执行。（二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。*（三）护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。,64,八、护理文件书写与医疗文件管理制度,（四）体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。（六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。*

34、,65,八、护理文件书写与医疗文件管理制度,（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。*（八）病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。（九）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。,66,八、护理文件书写与医疗文件管理制度,（十）病人及家属要求复印病历资料，须经医务科批准，按规定程序办理。（十一）病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属。*,67,九、医嘱执行制度,（一）基本要求*1、医嘱由

35、医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急病人需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。,68,九、医嘱执行制度,3、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。4、凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚。（二）长期医嘱1、长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。2、长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时

36、间并签名。,69,九、医嘱执行制度,（三）临时医嘱1、有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。2、临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。3、药物敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以蓝笔作“”标记，并签名。,70,十、护理查房制度,各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。（一）护

37、理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。*1、管理查房：重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。2、业务查房：主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。3、教学查房：主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。,71,十、护理查房制度,（二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次，护士长组织病房每月1次、节假日查房每日1次、夜班查房每周抽查2次以上。（三）护理查房的要求1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房

38、质量。3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。（四）管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。,72,十一、护理会诊制度,（一）护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊、共同分析、研究、提出解决措施。（二）护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。（三）护理会诊种类*,73,十一、护理会诊制度,1、科间会诊：由本专业主管护师以上（含主管护师）人员书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请

39、科室。应邀科室护士应为主管护师以上（含主管护师）人员，一般于24小时完成，急会诊应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。2、疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。3、院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。,74,十二、护理病例讨论制度,（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。*（二）护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。

40、（三）护理病例讨论要求1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。2、讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。,75,十二、护理病例讨论制度,（四）护理病例讨论重点1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理

41、档案中，作为业务技术考核内容。,76,十三、消毒灭菌隔离制度,（一）严格执行医院感染管理办法、医院消毒技术规范及传染病管理法等法规，并达到以下要求：1、凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。2、凡接触皮肤、黏膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”。*4、一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按医疗废物管理条例处理。,77,十三、消毒灭菌隔离制度,（二）加强医院感染重点部门的管理，包括感染疾病科、口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、

42、产房、内镜室、血液透析室、导管室、层流室、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求：1、按照医院感染管理办法要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。2、各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。3、护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。,78,十三、消毒灭菌隔离制度,（三）护理人员严格执行无菌操作、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要求：1、制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。2、消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流、有明确的流程标识。3、有手卫生规范并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进行卫生学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法。,79,十三

43、、消毒灭菌隔离制度,（四）按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求：1、建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识目标和可使用范围（器械、穿刺包、换药包、换药碗、碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等，）由供应室统一处理。2、有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器材消毒或灭菌效果的定期与不定期监测的原始资料与记录。,80,十三、消毒灭菌隔离制度,3、医疗器械的消毒灭菌合格达100%。包内有化学指示卡，包外贴3M指示带。无菌物品专室、专柜存放，每日检查品名、有效期。无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超过4小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。*4、对监测

44、不合格的医疗器械有处理程序和记录。（五）协助医院感染科进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析、整改，并有记录。,81,十三、消毒灭菌隔离制度,（六）护理人员要加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌操作时戴口罩、帽子；遵循“标准预防”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。*（七）病人安置的原则：感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。传染病和可疑传染病要按传染病常规隔离，传染病人的各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。,82,十三、消毒灭菌隔离制度,（八）病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一

45、消毒”，病人出院、转科或死亡后进行终末处理。*（九）治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。（十）医疗废弃物分类收集处理，感染性医疗废弃物置黄色塑料袋内，损伤性废弃物置硬性容器内，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理。特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧处理。生活垃圾置黑色塑料袋内。,83,十四、护理缺陷(护理不良事件)管理制度,（一）护理差错事故 (护理不良事件)管理和报告制度1、建立预防护理差错、事故的防范措施，完善专项护理质量管理制度，如防各种导管脱落，跌伤、压疮等。2、各科室建立差错事故及不良事件登记本，对差错事故发生的原

46、因、经过、后果、当事人及处理需详细登记。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。,84,十四、护理缺陷(护理不良事件)管理制度,3、严格执行护理不良事件报告制度，事件发生后，责任人应立即报告护士长，发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报告科主任、科护士长、护理部及院部，24小时内上报书面材料。将差错事故发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。*4、发生差错、事故后要积极采取措施，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。,85,十四、护理缺陷(护理不良事件)管理制度,5、发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等

47、均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。6、差错事故及不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。7、护理部定期组织分析差错事故发生的原因，提出防范措施。,86,十四、护理缺陷管理制度,（二）护理投诉管理制度1、护理投诉：凡医疗护理工作中，因服务态度、服务质量等引起病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见。*2、护理部设专人接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录投诉事件的发生原因、分析、整改及效果。3、接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的冲突。,87,十四、护理缺陷管理制度,4、护理部接到投诉后，及时调查、核实，并反馈给有关部门的护士长，所在科室应认真分析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时整改。5、投诉一经核实后，护理部应根据事件情节严重程度，予以相应的处理。6、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予表扬及奖励。,