1、急性心肌梗死的处理与护理,内 科 张燕,多一秒时间,生命的抢救就多一分希望,急性心肌梗死:,*,掌握,心肌梗死概念、临床表现、护理问题及护理措施,熟悉,了解,心肌梗死的诊断标准、治疗要点熟悉循环系统体检,心肌梗死发病机制及诱因,急性心肌梗死:,急性心梗的定义,急性心梗的诊断,急性心梗的临床表现,急性心梗的护理,急性心梗的发病机制,急性心梗的治疗,定 义:,冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。临床表现呈突发性,剧烈而持久的胸骨后疼痛,特征性心电图动态衍变及血清酶的增高,可发生心律失常、心力衰竭、休克等合并症,常可危及生命。,病因及发病机
2、理,心肌梗死90%以上是由于冠状动脉粥样硬化病变基础上血栓形成而引起的,较少见于冠状动脉痉挛,少数由栓塞、炎症、畸形等造成管腔狭窄闭塞,使心肌严重而持久缺血达1小时以上即可发生心肌坏死。心肌梗死发生常有一些诱因,包括过劳、情绪激动和紧张、大出血、休克、脱水、外科手术或严重心律失常等。,诱病因素:,是各种能增加心肌耗氧量或诱发冠状动脉痉挛的体力或精神因素,都可能使冠心病患者发生急性心肌梗塞,常见的诱因如下: 1.过劳:做不能胜任的体力劳动,尤其是负重登楼,过度的体育活动,连续紧张的劳累等,都可使心脏的负担明显加重,心肌需氧量突然增加,而冠心病病人的冠状动脉己发生硬化、狭窄,不能充分扩张而造成心肌
3、短时间内缺血。缺血缺氧又可引起动脉痉挛,反过来加重心肌缺氧,严重时导致急性心肌梗塞。,2.激动:有些急性心肌梗塞病人是由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发的。 3.暴饮暴食:不少心肌梗塞病例发生于暴饮暴食之后,国内外都有资料说明,周末、节假日急性心梗的发病率较高。进食大量含高脂肪高热量的食物后,血脂浓度突然升高,导致血黏稠度增加,血小板聚集性增高。在冠脉狭窄的基础上形成血栓,引起急性心肌梗塞。,4.寒冷刺激:突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗塞。这就是医生们总要叮嘱冠心病病人要十分注意防寒保暖的原因,也是冬春寒冷季节急性心肌梗塞发病较高的原因之一。 5.便秘:便秘在老年人当中十分常见,但其危
4、害性却没得到足够的重视。临床上,因便秘时用力屏气而导致心梗的老年人并不少见。所以,这一问题必须引起老年人足够的重视,要保持大便通畅。,诊 断 :,临床表现之一:,1 . 先兆:多数病人在发病前数日致数周有乏力、胸部不适,活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以新发生心绞痛(初发型心绞痛)或原有的心绞痛加重(恶型心绞痛)为最突出。,临床表现之二:,2. 疼痛:是最先出现的症状,疼痛部位和性质与心绞痛相同,多无明显诱因,常发生于安静时,程度较重,持续时间较长,可达数小时或数天,休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。病人常烦躁不安、出汗、恐惧,或有濒死感。少数病人无疼痛,一开始即表现为休克或急性心
5、力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部、被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症,部分病人疼痛放射至颈部、背部上方,被误认为骨关节痛或牙痛。,临床表现之三、四:,3.全身症状:有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等,体温一般在38度左右,很少超过39度,持续约一周左右。 4. 胃肠道症状:上腹痛可是首发症状和主要症状,也可是放射痛的表现,伴有恶心、呕吐等;多见于下壁心肌梗死,一般认为是坏死心肌对迷走神经的刺激。,临床表现之五:,5. 心律失常:常见于75%95%的病人,多发生在起病12周内,而以开始24小时内最多见,可伴有乏力、头晕、昏厥等症状。可以有多种类型的心律失常频繁发作,以室性心律失常最常
6、见,室性期前收缩最普遍,室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重,是早期死亡的主要原因。一般前壁心肌梗死常出现室性心律失常,下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞,而前壁心肌梗死出现传导阻滞,是梗死范围广泛的表现。,临床表现之六:,6. 低血压和休克:疼痛期血压下降常见,未必休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于10.67kpa(80mmHg),有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏睡者,则为休克表现。休克多在起病后数小时1周内发主。,临床表现之七:,7. 心力衰竭:主要是急性左心室衰竭。可在发病最初的几天内发生 ,或在疼痛、休
7、克好转出现。是因为心肌梗塞后心脏收缩力显著减弱或不协调所致。病人可突然出现呼吸困难,咳泡沫痰,紫绀等。严重时可发生急性肺水肿,也可继而出现全心衰竭。,急性心梗的诊断:,特征性的心电图 改变:(1)病理性Q波(2)ST段抬高呈弓背向上型(3)T波倒置,实验室及其它检查 :,血清心肌酶,含量增高,包括肌酸磷酸激酶及其同功酶,乳酸脱氢酶及谷草转氨酶。白细胞在起病后可增至12万/立方毫米,血沉增快可持续13周。 肌红蛋白测定。,肌酸激酶(CK) 天门冬氨酸基转移酶(AST) 肌酸激酶同工酶(CK-MB) 乳酸脱氢酶(LDH) 肌钙蛋白I,T,治 疗:,治疗原则:及早发现,及早住院,并加强入院前就地处理
8、。治疗原则为挽救濒死的心肌,缩小梗死面积,保护心脏功能,及时处理各种并发症。,治 疗:,1、休息:休息卧床1周,保持环境安静2、吸氧:氧气3-5L/min,维持动脉血氧90%3、镇痛:吗啡2-4mg,4、抗心肌缺血的治疗:硝酸甘油含服或静点5、抗凝治疗:常用普通肝素和低分子肝素6、抗血小板治疗:口服阿司匹林7、溶栓:一般在6小时内8、保持大便通畅,抢救的配合与护理:,边操作边安慰病人:镇静和安静是很重要的,边评估生命体征边上心电监护、吸氧、注意保暖,+,抢救的配合与护理:,常规,生化,凝血,心酶,肌钙蛋白I,T,开放静脉通道2条+抽血化验,抢救的配合与护理:,迅速准备抢救物品,除颤仪,抢救车,
9、呼吸囊,必要时气管插管上呼吸机,,抢救的配合与护理:,解除疼痛与镇静:吗啡静推,抗凝:波立维+阿斯匹林嚼服,低分子肝素 皮下注射,控制休克:快速补液,抗心律失常:利多卡因,胺碘酮,溶栓:尿激酶,扩冠:硝酸甘油泵入,动作轻,快,准,急性心梗的护理问题:,1.疼痛 疼痛是最突出的症状,与心肌缺血低氧有关2.潜在并发症 心力衰竭。3.有出血的危险 与低分子肝素钠使用有关4.活动无耐力 与急性疼痛,心肌氧的供需失调有关5.有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。6.焦虑 、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。7.知识缺乏 与医疗信息来源受限有关,护理目标:,1、病人主诉疼
10、痛程度减轻或消失。2、心律失常能被及时发现和处理。3、能自觉避免诱发心力衰竭的因素,不发生心力衰竭。4、出血现象能及时发现或预防。5、活动耐力增强,活动后不适反应减轻或消失。6、无便秘发生。7、精神状态逐渐好转,增强治愈疾病的信心。,临床心梗的护理措施:,1、卧床休息护理 第一周内绝对卧床休息,以减少心肌耗氧量。进食、洗漱、大小便等,一切生活有护理人员协助进行,尽量避免增加劳力,第二周除低血压外,可在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微运动或四肢被动运动,防止静脉血栓形成。第3-5周如病情稳定,可逐渐离床,在室内逐步走动,运动次数视自身感觉而定,并因人而异逐渐恢复体力,有并发症者,卧床时间应适当延长。
11、,临床心梗的护理措施:,2、饮食护理 应给与低盐、低脂、低胆固醇、多维生素、少刺激性、清淡易消化的半流质,如稀饭。面条汤等,并少食多餐,每餐进食后不宜有饱胀的感觉,避免因过饱而加重心脏的负担,忌烟、酒,对下壁急性心肌梗死者常伴有恶心、呕吐,对频繁呕吐者可暂禁食。体重超重者可控制总热量,伴有糖尿病者应控制碳水化合物摄入量,并有心力衰竭者应适当限制食盐。,临床心梗的护理措施:,3、大、小便护理 发病后第3天仍未排便者,可适当使用缓泻剂,有便意时应用开塞露塞入肛门内或用石蜡油灌肠,注意排便时不能屏气用力。有的患者因在床上不适应,排便困难,如心律、心率和血压平稳,无并发症者可在床边椅子上排便。有尿潴留
12、者,可采用按摩腹部、听流水声、针刺穴位等,若以上方法无效,可尊医嘱给予导尿。,临床心梗的护理措施:,4、疼痛护理 心肌梗死患者常有剧烈的胸痛,疼痛可使及心肌耗氧量增加而导致心肌梗死面积扩大,因此护士要密切观察患者胸痛性质,持续时间、部位,及时告诉医生,遵医嘱给予吗啡、硝酸甘油等镇痛剂,及时解除疼痛。,5、吸氧的护理 在急性心肌梗死早期,即使未合并左心衰竭或肺部感染疾病,也常有不同程度低氧血症,可能由于细支气管周围水肿,是小气道狭窄,增加气道阻力,气流量降低,局部换气量减少。通常在发病早期用鼻塞给氧2448h,35L/min,可减轻气短、疼痛或焦虑症状。合并有左心衰竭或休克,肺部疾病的患者,则根
13、据动脉血氧分压处理。,6、心理护理 (1)急性心肌梗死患者常有濒死感及恐惧感,加上陌生的环境,急性期卧床休息,床上洗漱,大小便等,改变了往日的生活习惯,因此产生焦虑不安的情绪。做好心理护理,缓解患者的紧张情绪,多关心询问患者的自觉症状让其感觉到温暖和安慰。(2)护士在护理操作时动作要轻、准、稳、快,稳定患者的情绪,主动关心患者的起居及做好生活护理。在解释和安慰患者时,语言要得体,语气和蔼,体贴和关心患者,从而融洽护患关系,为患者创造有利于治疗和康复的最佳心理状态,能主动积极配合治疗和护理,促进病情早日康复。,7、生命体征的监测 (1)心电监测 :急性心肌梗死患者并发心律失常常发生在24h内,以
14、室性心律失常多见,连续的心电监测可及时发现,可作为心室颤动先兆的任何室性早搏及室性心动过缓,房性心律失常等,及时发现,及时给予纠治。护士应正确识别各种心律失常的图形,确保连续的心电监测质量,控制恶性心律失常的发生。,(2)血压监测: 急性心肌梗死患者的严重并发症随时可发生,而心源性休克为主要的致死原因之一,及时发现是争取抢救时间的关键。因血压的高低可提示休克的发生,护士应1530min测血压、脉搏一次,如血压下降,患者出现面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、烦燥不安、出冷汗等症状时,即可判断患者处于休克状态,积极抗休克治疗,可使病情转归。,出院指导:,急性心肌梗死患者出院时,护理人员应对其进行详细的
15、出院指导,防止病情反复。 (1)根据自身情况,选择合适的运动方式,适当进行体力活动和锻炼,可促进血液循环,恢复体力,改变心功能。活动应循序渐进,如运动过程中出现苍白、呼吸困难、心悸气紧、脉搏增快、胸闷疼痛等不适症状,应停止活动并及时就诊。 (2)合理调整饮食,以清淡易消化为宜,多进食新鲜水果、蔬菜和纤维食物,养成良好的饮食习惯,少食高脂高胆固醇食物,忌烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物。,(3)养成有规律的起居生活习惯,保持稳定情绪。避免各种诱因,建议患者家属积极参加与康复指导,帮助患者正确面对疾病,树立战胜疾病的信心和勇气。 (4)保持大便通畅。过度用力排便使心脏负荷明显增加,加重心脏缺氧
16、而容易发生意外。必要时给予药物通便。 (5)按时服药,定期检查。随身携带硝酸甘油片以备急用,如出现心绞痛发作次数增加,持续时间延长,疼痛程度加重,含服硝酸甘油片无效时,应急呼“120”救助及时就诊 。,预防方法:,有冠心病心绞痛或有冠心病危险因素的人,要尽力预防心梗的发生,在日常生活中要注意以下几点:1.积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等,自觉戒烟、避免肥胖及缺乏运动不良因素。2.绝对不搬抬过重的物品。搬抬重物时必然弯腰屏气,这对呼吸、循环系统的影响与用力屏气大便类似,是老年冠心病人诱发心梗的常见原因。 3.放松精神,平衡心态,愉快生活,对任何事情要能泰然处之。,4.气候变化时要当心。在严寒或
17、强冷空气影响下,冠状动脉可发生痉挛并继发血栓而引起急性心肌梗死。气候急剧变化,气压低时,冠心病病人会感到明显的不适。国内资料表明,持续低温、大风、阴雨是急性心肌梗死的诱因之一。所以每遇气候恶劣时,冠心病病人要注意保暖或适当加服硝酸甘油类扩冠药物进行保护。 5.洗澡要特别注意。不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡。水温最好与体温相当,水温太热可使皮肤血管明显扩张,大量血液流向体表,可造成心脑缺血。洗澡时间不宜过长,洗澡间一般闷热且不通风,在这样环境中人的代谢水平较高,极易缺氧、疲劳,老年冠心病人更是如此。冠心病程度较严重的病人洗澡时,应在他人帮助下进行。,急性心肌梗塞的病人,在医院度过了急性期后,如病情平稳,医生会允许回家进行康复治疗。那么在家怎样进行自我康复治疗呢?,总的原则是做到“三要”、“三不要”。 “三要”是: 一要按时服药,定期复诊, 二要保持大便通畅, 三要坚持体育锻炼。“三不要”是:一不要情绪激动, 二不要过度劳累, 三不要抽烟、饮酒和吃得过饱。,思考题?,如何鉴别心绞痛和心肌梗死?,心绞痛与心肌梗死,鉴别:,Thank you!,
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